律师回答

医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：        

身份证号： 住院号：

疾病诊断： 　                　

治疗结果：                 

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因：

四、 赔偿数额

1、医疗费： 　元；

2、误工费： 　元；

3、住院伙食补助费： 　元；

4、陪护费： 　元；

5、残疾生活补助费： 　元；

6、残疾用具费： 　元；

7、丧葬费： 　元；

8、被抚养人生活费： 　元；

9、交通费： 　元；

10、住宿费： 　元；

11、精神损害抚慰金： 　元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 　元(不超过2人)

合计： 　元

五、 赔偿款给付时间： 　

六、 违约责任： 　                    

七、 其他

1、 出院处理： 　        

2、 如为死亡患者，尸体处理：         　

3、 其他事项：             　

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 　代理人：

日期： 年 月 日 　 日期： 年 月 日

见证人：

日期： 年 月 日

法律依据

参考资料：《医疗事故处理条例》