委托人：姓名_____ _ ____ 学号__ ______ _______

身份证号___________________________________

受托人：姓名_____ _____ 学号__ ____ _ _______

身份证号___________________________________

委托理由说明(详细说明)：

(附：委托人与受托人身份证复印件各一份)

本人 (委托人)承诺委托 (受托人)领取本人的毕业证、学位证等一系列证件并办理相关离校手续，其间出现的一切法律与事实问题，由本人和受托人共同承担，特此声明!

委托人签名：_______________________________

受托人签名：_______________________________

_______年_______月_______日