北京市____________人民法院：

委托人：_________ ，性别 _________，民族：_________ ，身份证号码：_________ 工作单位：_________ ，住址：_________ 。

委托人：_________ ，性别_________ ，民族：_________ ，身份证号码：_________ 工作单位：_________ ，住址：_________ 。

受委托人：_________ ，职务：_________ ，工作单位：_________，电话：_________ ，邮政编码：_________。

受委托人：_________ ，职务：_________ ，工作单位：_________电话：_________ 。

现委托上列受托人在我与 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为： _________项。

1.代为代为一审诉讼、代为调解。

2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。

3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。

委托人：__________________

二〇_________年_________月_________日