委托单位(公章)：

200 年 月 日

工程名称:

工程名称

工程基本情况

总建筑面积

平方米

结 构

总长乘宽

长 宽 (米)

层 数

工程总造价

工程位置

建筑专业

一、总平面图

1、相邻建筑物关系

2、建筑物市内外自然高差

3、建筑物自然地面确定

　　二、各层功能要求：

三、各层层高及檐地高：

四、屋面形式：

五、建筑物内外装修要求：

1、外墙面

2、内墙面

卫生间

厨 房

其它间

续前页表

3、顶棚:

4 4、地面:

5、门窗:

6、其它:

　　结构专业

一、工程地质勘察资料：

二、相邻建筑物基础形式，埋置深度，基础宽度：

三、建筑场地内是否有隐蔽物如:旧建筑基础、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：

　　四、场地其它情况：

五、基础上部结构要求：

1、各层是否有特殊设备，设置位置，型号，荷载:

2、各层是否有特殊荷载，位置及大小:

3、各层楼板、墙面是否有特殊开洞，其位置，尺寸:

4、结构设计其它要求:

给排水专业

一、建筑物给水、排水，入口、出口方向：

二、是否要求供应热水及其它要求：

三、消防供水情况：

四、建筑物处给水管网管径、压力情况：

五、给水调节间位置：

六、给排水专业其它要求：

采暖专业

一、采暖方式，周围采暖条件，采暖入口方向：

二、市政统一供热时，建筑物处给回水管道压力差值：

三、是否有特殊通风要求：

四、其它要求：

　　电气专业

一、建筑物供电入口方向:

二、电气照明设计要求:

三、建筑物处的市网线径及电压情况:

四、电话系统设计要求:

五、电视系统设计要求:

六、其它要求:

补充说明:

受委托单位(章):

200 年 月 日