承担寄养人姓名   被寄养人关系   工作单位、职业   电  话   家庭地址   电  话   被寄养人姓名 中文   出生日期   外文   出生地   国籍   护照号码   有效期   被寄养人在沪住址    
承 担 寄 养 者 声 明
  我保证接受被寄养儿童父母的委托，负责其儿童在沪期间寄养的一切事宜，承担抚养与监护的责任，遵守法律和有关规定并保证被寄养儿童按期出境，违者愿依法接受处罚。  
  声明人签名：     
（承担寄养人）    
日  期：        说明： 1. 如实填写、字迹清楚、须用钢笔书写。
2.      此保证书须在公证机关公证员面前，由承担寄养人亲自填写，并经公证后，方可有效。