本人是_______镇_______村委小学_____________学生的监护人，已认真审阅了关于“建立_______—_______学年小学家庭经济困难学生档案”的宣传信，现因家庭不符合建档条件，所以自愿不参加建档申请，今后不因为不参加建档而不获得资助反悔。

口说无凭，立此为据。

保证人签名：                                  学校盖章：

年 月 日                                             年 月 日