本人系            级               专业              班学生 ，因                                            原因请假            天，前往                                          ，请予批准。

本人住在                  号          宿舍， 手机：                                        

宿舍电话：                                        

本人家庭所在地为                                                            

家庭电话：                                                  ，家长手机：                                                  

目的地详细地址：                                        目的地电话：                                                  ，

负责人手机：

离校时间：          年          月          日          ：          交通工具及车次：          

返校时间：          年          月          日          ：          交通工具及车次：          

注：1、外出期间一切事宜，责任自负。 2、此表一式二联，由班长、学院保留。3、回校后本人去学院销假。逾期销假按学校学院相关规定处理。

年 月 日