××学院学工组：

我是(班号)班学生，因，请假(时间)，从年月日时至年月日时。

本人已经将请假事宜及时间告知家长，且本人承诺请假期间注意安全，若有安全事故发生，个人承担相应责任。望批准。

本人联系电话：家长或亲友联系电话：

学工组意见：本人签名：

年 月 日