一、 实习目的
现阶段我国正在积极酝酿新医疗体制改革制度，从已经公布的讨论方案中我们可以明确看到，社区卫生服务体系在继习总书记在十八大报告中提出后，又一次被写进了将影响我国新时期医疗体制的文件中。社区卫生体系将更加明细进行新一轮的改革。为了将专业知识与实践相结合，我们将深入服务现场，以了解目前社区卫生服务站的管理模式、职工工作情况和职能分配以及居民与患者对社区卫生服务中心的反映和认识，并且掌握大家对于新一轮医疗体制中各方面年人员对社区卫生服务体系改革的建议和展望。
二、实习单位背景
水果湖街小洪山社区人口分布如下：总人口2701人，总户数935户，其中男性1347人，女性1354人，60岁以上老人有428人。
社区中各类慢性病分布情况如下：高血压病患者242人、糖尿病患者72人、冠心病患者32人、脑卒中患者5人、恶性肿瘤患者4人、精神及残废3人
水果湖街位于武汉市武昌区东部，为湖北省委、省政府所在地，辖区陆地面积 12.5平方公里，居民4万余户，常住人口16万人，流动人口4万余人，分辖两个公安派出所，共有27个社区居委会。
水果湖地区是湖北省政治、经济、科研、文化的中心，省委、省政府及各厅委办局、中央驻汉单位、大型厂矿企业、著名高校学府、科研院所 300余家单位密集于此。
水果湖地区是中南地区最大的铁路、电力、通信指挥中心，辖区内有武汉铁路分局、华中电力集团公司、武汉市电信局。
科室设置：全科诊室、输液室、康复理疗室、中医理疗室、治疗室、处置室、洗手间、医疗垃圾存放处。
人员设置包括医生2人、护士3人、会计1人，共6人(注：除1人为中专毕业外其余均是本科毕业，其中医生都经过全科医生培训，能诊治大部分全科基础疾病，并能做相关心理健康辅导和促进。)。
工作轮值：一般每天1位医生和2名护士当班，每日轮换。
工作时间：8：00-19：00，节假日休息。
三、实习方式
本次实习主要采用现场调查和访谈的形式进行
四、 实习内容与讨论
(一)社区卫生服务站的管理体制
1. 实习内容：主要是查阅现阶段国家有关部门和省政府、市政府的有关文件，了解社区卫生服务部门的管理要求和职能转变。并制作出访谈提纲，访谈对象主要是卫生站站长。
1.1. 行政管理
经访谈知道与社区卫生服务站存在行政关系的主要包括：省直门诊社区卫生服务中心、市卫生局及市药监局、市cdc。
服务站工作人员的人事关系在省直门诊，工作人员养老等保障由省直门诊负责，中心负责服务站医疗器材的配备;中心对服务站进行业绩考核——主要指标为收入，中心通过再分配决定服务站的收入。工作任务由中心制定并传达，中心承担服务站人员的培训，定期在社区开展专家讲座，暂未实行专家坐诊。严重病例首选的转诊医院。如遇突发性公共卫生事件由，中心安排任务，听从中心指挥调遣。省直门诊社区卫生服务中心是卫生服务站的直属上级机构，拥有服务站的人事任免、收入分配等诸多权力，权力集中，容易滋生腐败。在管理时只与上级联系，而不注重收集劳动者意见与建议，容易出现决策与工作实际不符的情况。
市卫生局的联系对各社区卫生服务中心进行工作检查和确定政府补贴金额，同时管辖武汉市内的卫生服务中心的职能，是服务站的间接上级，拥有按照卫生服务机构工作情况的完成情况，发放政府补贴的权力，掌握着卫生服务机构生存的经济命脉。但未提供其他的支持，如技术支持等。
市药监局、市cdc主要是负责检查社区卫生服务中心的工作，扮演评审小组的角色，但是未提供技术和业务上的支持。
1.2. 站内工作管理
该部分主要涉及到站长的权利和职责、人才引进、收入分配以及对外交流。
站长作为社区卫生服务站里面的管理人员只有决定站内工资分配和安排工作时间权力。除了管理站内的日常事务、后勤以外，主要担任全科医生职务。没有专业人员从事管理，也没有独立的管理者职位。卫生服务站自主权力有限，工作人员只管完成上级制定的工作任务，不参与卫生服务站的管理，不考虑卫生服务站以后的发展道路，没有充分发挥底层劳动者的智慧。人才引进方面主要是采用招聘制，由上级卫生服务中心集中招聘，然后根据需求分配给卫生服务站。
人员收入是一个比较敏感的问题，但是在交谈中站长还是很爽快回答了我们的提问。工资的高低最根本的决定因素是服务站门诊收入，门诊收入交与上级中心，中心再分配给卫生服务站。收入的组成部分包括基本工资和奖金两方面。奖金是根据业绩统一发放到站长手中，由站长根据大家的工作情况进行分配。但是作为一个团结的队伍，大家一致能贯彻多劳多得的思想，大家的奖金基本是平均分配，只有负责人比其他人高5-6%。虽然没有以经济利益为基础的激励制度，但是卫生服务站工作人员较少，大家轮换上班，每个岗位上值班的人员最多不超过两个，不存在偷懒的可能，另外，还存在道德上的约束和相互之间的监督，故此种分配模式比较可取。
对外交流是社区卫生服务体系进行内部竞争和提高的有效手段。除了每年年底总结开会总结工作及安排来年的工作外，就仅仅有到上级的省直门诊培训，与其他卫生服务机构很少交流。缺少有关同级部门发展和经验的信息来源交流也是局限发展的一个重要原因。与病人交流较多，与不在服务站就诊的其他社区居民交流不够。但是作为社区与病人交流较多，病人反映的需要是延长社区卫生服务中心的工作时间，一般大家下班的时候想去看病，服务中心也下班了，对上班族来不是很便利。
1.3. 政府补贴：
政府补贴主要涉及有对公民的“五减六免”政策和房租补贴。
“五减六免”是我国社区卫生服务体系为了吸引居民所采取的措施，费用的补贴按患者签字情况由市卫生局补贴。社区卫生服务站的房屋租金靠其本身的收入是无法有能力支付的，现在大部分经费是由市政府下拨的，他们认为国家应该在这方面给予以一定补偿。通过访谈了解到作为站内人员对政府的优惠政策都不是很了解，那么也就导致居民在享受服务时难以感受到社区带来的便利，同时对没到位的补贴也无能为力。
1.4. 药品管理
兼顾了用药安全和病人的经济承受能力，减少了“以药养医”可能，缓解了由此而引发的医患矛盾。药品由药监局统一招标采购，配给给中心，服务站从中心领取，药物价格比药店高，允许患者就诊后自行去药店买药，对安全性较高口服药，采取自愿原则，有钱的买好药、高质量保证的药品，经济有困难的病人可以去药店买较低廉的药品。但是这也是造成社区卫生服务站的收入难以提高的原因，虽然社区卫生服务站是服务性较强的单位，但仍需要资金来供给自身需要。对注射用药因其危险性，控制严格，全部采用集中配送的方式，另外只有省直门诊、中南、人民、同济、协和的药物给予注射，其他来源的外来药物均不予注射，但仍需患者签字。
2. 实习讨论
社区卫生服务站是社区卫生服务体系的最底层单位，因此各项制度的落实最终还是要着眼于他们，同时能否达到预期公共卫生服务体系的作用，卫生服务站的管理建设是不可忽视的。但实习发现，其独立性较弱，并且没有可自由支配的资金。甚至有一些因领导安排而工作的旧思想观念。
在站内管理方面，无专业管理，管理理念落后，效率低下。工作人员的服务态度还未完全转变，虽然与传统的坐堂行医有所区别，还是没有真正做到“走出去”。药品管理现行制度较为可取，但是要警惕统一招标的公正性、公平性和透明度。
3. 建议
根据以上实习内容和实习讨论，同时也结合站长自我陈述，对社区卫生服务站在管理上提出以下几点建议：
(1)适当增加卫生服务站的自主权，充分调动劳动者积极性，上下协商制定工作策略，提高工作效率。
(2)改变只对上负责的方式，注重下面的意见，不能满足的意见应说明原因，这样才能消除误解、相互理解。比如卫生服务站要根据病人和社区居民反馈的信息，及时调整工作方法，尽量按照消费者的需要改进服务，不能决定的反馈给上级。卫生服务中心在制定决策的时候应该充分考虑服务站工作人员的意见。
(3)资源整合：对已经退休的老医生、老专家要鼓励并引导他们进社区，发挥余热。对大医院而言已经落后的仪器设备，可配置给卫生服务站，既能缓解设备紧缺，又不至于增加额外投入，变废为宝。
(4)多于外界交流，包括向上交流、平级交流和向下交流。与上级交流工作建议和顾客的意见，向其他卫生服务机构学习先进的管理理念和操作技术，与社区居民多交流，真正落实走出去、为健康服务的理念。
(5)社区卫生站人员较少，不便配备专业管理人员，应在社区卫生服务中心配备专业专职的管理人员和社会工作者，管理中心和下属个服务站的工作，提高整个中心的工作效率。
(二)居民和患者对社区卫生服务的认识和展望
在到达现场后，我们遇到了几位在社区卫生服务站输液的阿姨，本小组在向他们说清本次实习目的后，根据访谈提纲对他们进行了访谈。访谈中主要涉及到健康教育、健康档案、慢性病防治、双向转诊、公共卫生服务专项补助、医疗保险及发展意见等内容。
1. 实习内容和讨论
1.1. 健康教育
健康教育是社区卫生服务中心的重要职能，通过区域划分能够针对本社区的特点进行有方向性的健康宣传，进行疾病的一级预防。在访谈中我们能够看到大家主要是通过主动咨询的方式来获得相关知识，并且卫生服务站的工作人员的态度很热情。但是现阶段卫生服务站还不能够做到有规划性的健康教育工作，比如进行定期的健康讲堂、宣传栏的建立和定期更新。与此同时，我们了解到大家关心的健康内容多为自己有该方面不健康变化，大家讲到“医院是个不吉利的地方，大家谁喜欢没病往这里跑啊!”，较多处在有病医病的阶段。
从卫生服务站的基本情况，我们也可以认识到刚刚成立的卫生服务站还存在：人员较少，不能设置专人进行健康教育宣传，多数工作为团队合作：资金落实不是很明确，还没有专款进行这方面工作。因此，社区卫生服务站健康教育的职能并没有很好的发挥，并且居民对健康的认识也需要提高。
1.2. 健康档案
健康档案是政府为每个人制定的健康手册，其目的是监测公民的健康状况，以达到对不同的人群进行不同的疾病预防工作，有助于社区工作的计划性和资金的合理利用。在访谈中，我们了解到大家对健康档案的建立已经从拒绝转向接受。但是仍存在相当多的年轻人对此缺乏认识，大家认为这只是一个形式，并没有多大的实质作用。通过管理人员我们了解到健康档案的登记是在每年的夏天，相当于在限定时期更新，更多的是为了确定需要定期随访居民。因此，年轻人就容易产生前面说的误解。
在实习期间我们没有见到健康档案的样本，只是看到空白的健康档案册。内容十分全面，对于人群的长期健康是很有帮助的。但是现阶段仍存在居民的认识问题，对于工作开展带来不便;卫生服务站的工作人员数量有限，难以进行工作量较大的健康信息更新。
1.3. 慢性病防治
慢性病在人群中的发病率已经明显的增长，而且出现了发病的年轻化，成为不可忽视的人类杀手。慢病的防治，更需要知识的宣传，从而改变大家得不健康行为。然而在访谈中，我们了解到现阶段并没有很好的慢性病防治知识宣传，而且大家也不会关心，甚至有些人比较厌恶。大家更多的是进行主动咨询，但是这些人多数已经成为患者。卫生服务站的人员已经做到了对慢病患者的随访，比如根据高血压患者的等级不同，要求大家进行不同频率的血压测量。一级约为一周一次、二级约为四天一次、三级约为两天一次。这样对病情的监测有利于帮助治疗计划的改进。
我们可以看到主要问题还是居民的认识不足，卫生服务站的工作难以开展。居民对慢性病的危害不够清楚，居民现阶段还是处在有病医病的思想阶段，健康行为的改变改善也就难以实现。站内有较多的慢性病宣传册但是仅仅有老年人阅读。面对慢性病的年轻化，大家的预防意识缺乏是令人担忧的。
1.4. 医保和公共卫生服务专项补助
国家在进行社区卫生服务的改革之时，已经从2017年开始对居民进行了专项补助，到今年已经达到了每人26元。虽然这不是很大的一笔钱，但是满足一个健康人的进行健康监测已经足够了。在访谈中被访问者均不清楚专项补助的来源及其用途，甚至有人都不知道存在专项补助。居民认为该部分钱可能是与保险的形式差不多，有人认为这部分钱已经在工资里面发放了。另外像双向转诊可以免除在大医院的挂号费用等等，为大家提供便利和优惠的制度也没有人了解。可见大家对自己的权利并不是很关注，同时服务中心也没有做好宣传和说明的作用。
