合同编号：_________

委托人：_________　签订地点：_________

居间人：_________　签订时间：_________

第一条　委托事务及具体要求：_________。

第二条　居间期限：从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

第三条　委托人(是/否)允许居间人把委托事务转委托给第三人处理。

第四条　居间人应当就委托事务处理情况向委托人如实报告。

第五条　报酬及支付方式、期限：居间人促成合同成立的，报酬为：_________，支付时间及方式为：_________;未促成合同成立的，居间人不得要求支付报酬。

第六条　居间费用及支付方式：居间人促成合同成立的，居间活动的费用由居间人负担;未促成合同成立的，委托人应向居间人支付必要费用如下：_________，支付方式为：。

第七条　本合同解除的条件：_________。

第八条　委托人违约责任：_________。

居间人违约责任：_________。

第九条　合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：(只能选择一种)

(一)提交_________ 仲裁委员会仲裁;

(二)依法向_________人民法院起诉。

第十条　其他约定事项：_________。

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│委　 托　 人　│ 居　 间　人　│

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│委托人(章)： 住所： │ 居间人(章)： 住所：│

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│营业执照号码： 身份证号： │ 营业执照号码： 身份证号：│

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│法定代表人：　 委托代理人：　 │ 法定代表人：　 委托代理人：　│

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│电话： 传真： │ 电话： 传真：│

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│开户银行： 帐号： │ 开户银行： 帐号：│

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│税号： 邮政编码： │ 税号： 邮政编码：│

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