委托单位名称（注：若为自然人，则改为“委托人”）：

住所地：

法定代表人姓名：      职务：

受委托人姓名：  

工作单位：

联系电话：

受委托人姓名：    

工作单位：     

联系电话：

 现委托     在我单位（注：若为自然人，则改为“我”）与      纠纷一案中，作为我方的委托代理人。委托权限如下：（注：根据案件的类型和阶段选用）

1、代为参加（诉讼、仲裁、执行、复议、听证等）活动；

2、代为承认、变更或放弃（诉讼、仲裁、执行、复议、听政等）请求（该项权限用于代理一审原告、二审上诉人、再审申诉人、仲裁申请人、执行申请人、复议申请人、听政申请人等）；

3、代为签收有关法律文书，进行和解。     

             委托单位（注：若为自然人，则改为“委托人”）：

                法定代表人：

                       年   月    日