尊敬的：

我是级班学生，学号，因为(提前离校事由)，需提前离校，特向您申请于年月日离校 ，提前离校已征得家长和导师同意，并保证已完成了本学期所有教育教学活动。离校期间一切安全问题自负，遵守法律法规，并保证按时返校销假。本人联系电话：家长联系电话：家庭详细地址：。(备注：本人已填好暑假请假条)

此致

敬礼

本人宿舍：

请假人：

20 年 月 日

辅导员签字(学办签章)： 学办主任签字： 分管领导签字：