律师回答

1、门诊或住院发票
2、医保局专用处方、医院处方、治疗单、检查单、病历或出院证明、医疗费用清单（日清单）
3、门诊或住院费用支付结算表（门诊一式两联住院一式三联）。

法律依据

《成都市人民政府办公厅转发市劳动保障局等5部门关于对市属企业离休干部医疗费实行社会统筹管理意见的通知》成办发〔2001〕129号参考来源:http://www.doc88.com/p-846684943081.html