发布部门: 北京市其他机构
发布文号: 京司发[2009]62号
各区县司法局，市法律援助中心：
《北京市法律援助条例》（以下简称《条例》）将于2009年3月1日起实施，现将《法律援助格式文书（示范文本）》（共29种）印发给你们，并请在执行中注意做到：
一、本通知印发的格式文书自2009年3月1日起启用，原格式文书停止使用。
二、各区县司法局要加强与本区县人民法院、检察院、公安分局等有关部门的沟通协调，将相关的格式文书在相应范围内予以函告。
三、为便于开展工作，市局将把格式文书电子文档发至各法律援助机构电子邮箱，各单位要做好格式文书的印刷工作。
四、各单位在使用过程中遇到问题及时上报。市局将适时开展专项检查。
联系人：任彦超 贾秋美
联系电话：58575774 58575775附件法律援助格式文书示范文本（共29种）
二○○九年二月
法律援助格式文书一
法律援助来访/电/信咨询登记表
京（）援咨字[ ]第 号
咨询日期： 年 月 日
咨询人： 性别：年龄：民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地或经常居住地：
联系电话：邮政编码：
同来人数：来访/电/信次数：
咨询事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿 □其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿 □因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□房屋、土地纠纷 □遗产继承案件 □其他民事、行政案件
咨询内容：
答复内容：接待人员（签名）：
备注：
法律援助格式文书二
法律援助申请表
京（）援申字[ ]第 号
说明：1．申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2．申请人应如实填写本人的实际情况。
3．请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
―――――――――――――――――――――――――― ――――――
申请人基本情况
申请人： 性别：民族：出生日期：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位：联系电话：
住址：邮政编码：
身体状况：□健康 □残疾 □一般疾病 □严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象
□农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族
□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
――――――――――――――――――――――――――――――――――
申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人
行政诉讼：□原告（上诉人）□被上诉人□第三人
劳动仲裁：□申请人□被申请人
非诉讼：□申请人□被申请人
刑事：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或近亲属
□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审□二审□审判监督程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他 ）
申请人及家庭经济状况（见申请人经济困难证明）
申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年 月 日
法律援助格式文书三
法律援助审批表
京（）援审字[ ]第 号
申请人：
申请事项： 受理申请时间： 年 月 日
申请人及其家庭经济状况证明（附后）：
是否持有街道（乡镇）经济困难证明：□是 □否
是否持有依法无需提供经济困难证明的证件、证明：□是 □否
是否无须审查经济困难条件：□是 □否
案件来源：
□当事人直接申请 □人民法院指定 □公安机关转交申请 □检察机关转交申请 □人民法院转交申请 □监狱管理机关转交申请 □社会组织转交申请 □律师事务所、法律援助工作站转交申请 □其他来源（注明）
法律援助事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬
□主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿 □因医疗事故引起的人身损害赔偿 □其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿 □因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件
受援人分类：（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象
□农村五保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族
□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
提供法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事附带民事代理 □刑事自诉代理 □民事诉讼代理
□行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理□调解□其他 ）
案情概要：
审查意见：
签名及日期：
主任审批意见：
签名及日期：
法律援助格式文书四存根
给予法律援助决定书
京（）援决字[ ]第 号
申请人：
事 由： 领函人签字：
批准人： 时 间：年 月 日
法律援助格式文书四
给予法律援助决定书
京（）援决字[ ]第 号
：
你于 年月日向本中心提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现依据《北京市法律援助条例》第二十一条之规定，决定给予法律援助。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助格式文书五存根
不予法律援助通知书
京（）援拒字[ ]第 号
申请人：
案 由： 领函人签字：
不予援助理由：时 间：年月 日
法律援助格式文书五
不予法律援助通知书
京（）援拒字[ ]笫 号
：
你于 年月日向本中心提出的律援助申请，经审查，不符合法律援助条件。现依据《北京市法律援助条例》第二十一条之规定，决定不予法律援助。
不予法律援助的理由是
。
如对不予法律援助的决定有异议，可于收到本通知书之日起15日内向 司法局申请复查。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助格式文书六存根
指派通知书
京（）援指字[ ]第 号
发往单位： 受 援 人：
事由： 领函人签收：
批准人： 时间：年 月 日
法律援助格式文书六
指派通知书
京（）援指字[ ]第 号
：
根据法律援助的有关规定，本中心决定对关于
一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。请你们根据案件的具体情况和需要，在收到本通知之日起3日内，安排律师（基层法律服务工作者）承办该案并与受援人办理有关委托手续，并将指派情况告知本法律援助中心。
特此通知。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助机构地址：
联系人及联系方式：
法律援助格式文书七
法律援助协议
京（ ）援协字[ ]年第 号
甲方：
地址：
乙方： 法律援助中心
地址：
甲方因一案向乙方申请法律援助。现经乙方审查，认为甲方符合法定条件，决定为甲方提供法律援助。双方协议如下：
一、乙方接受甲方委托，指派律师事务所/基层法律服务所的/法律援助中心担任甲方的代理人。
如乙方指派的承办人员因故不能继续办理法律援助事项时，乙方应另行指派人员接管。
二、甲方应当如实陈述与法律援助案件有关的情况，及时提供相关证据材料，协助、配合法律援助机构和法律援助人员开展法律援助工作。
甲方有权向法律援助机构或者法律援助人员了解为其提供法律援助的进展情况；有事实证明法律援助人员不依法履行职责的，受援人可以要求更换。
三、乙方经审查核实，甲方有下列情形的，应当终止法律援助：
（一）以欺骗、隐瞒事实或者其他不正当手段获得法律援助的；
（二）经济状况发生变化，不再符合法律援助条件的；
（三）案件终止审理或者已被撤销的；
（四）另行委托律师或者其他代理人的；
（五）要求终止法律援助的；
（六）受援人违反本协议，使协议难以继续履行的。
四、甲方委托乙方权限为下列第 项（可多选）。
（一）陈述事实、参加辩论和调解；
（二）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解；
（三）提起反诉、上诉的权利；
（四） 。
五、本协议自签订之日起生效，到本案本审终结止（即裁判/调解/和解/撤诉时止）。
六、本协议一式两份，由甲、乙方各持一份。
甲方： 乙方：法律援助中心（公章）
代表人：
法定代理人：
年月日
注：本协议用于甲方因申请获得法律援助的民事诉讼、刑事自诉、刑事附带民事诉讼、非诉讼案件。
法律援助格式文书八
为犯罪嫌疑人/被告人提供法律援助的协议
京（ ）援刑协字[ ]年第 号
甲方：
住址或被羁押场所：
乙方：法律援助中心
地址：
甲方因涉嫌 一案向乙方申请法律援助，现已获得批准。双方协议如下：
一、乙方指派律师事务所/法律援助中心律师 担任犯罪嫌疑人/被告人 涉嫌
案件 阶段的律师/辩护人。
二、甲方委托乙方权限：
三、本协议自签订之日起生效，到本案侦查/审查/本审终结时止。
四、本协议一式两份，由甲、乙方各持一份。
甲方（签字）：乙方（公章）
法定代理人：
年月日
注：本协议用于甲方因申请获得法律援助的刑事诉讼案件，由人民法院指定辩护的无需签订法律援助协议。
法律援助格式文书九
授权委托书
京（）援委字[ ]第 号
委托人 因一案向 法律援助中心申请法律援助，已获批准。现委托该法律援助中心指派的法律援助中心/律师事务所/基层法律服务所，担任的律师/辩护人/代理人。本委托书有效期自出具之日起至本案侦查/审查起诉/本审终结止。
委托权限如下：
委托人：
年 月 日
注：1．本委托书一式三份，由委托人、承办人所在单位各持一份，交审理机关一份。
2．本委托书用于民事诉讼、刑事公诉、刑事自诉、刑事附带民事诉讼案件。
3．根据案件实际情况，在以标点符号“/”作区分的应选项上划“√”。
法律援助格式文书十存根
民事法律援助公函
京（）援民函字[ ]第 号
领函人：发往单位：
事 由：受援人：
批准人：时间：
（本函用于民事、行政、仲裁等法律援助工作，交法院、仲裁机构或相关行政机关，另外本函也可用于刑事附带民事诉讼案件，向人民检察院、人民法院提交）
法律援助格式文书十
民事法律援助公函
京（）援民函字[ ]第 号
：
本中心接受 的申请，决定为其提供法律援助。现指派 律师事务所/基层法律服务所/法律援助中心的律师/基层法律服务工作者 ，担任案件中
的代理人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通讯地址或联系方式：
执业证号：
法律援助格式文书十一存根
刑事指定辩护公函
京（）援刑指函字[]第号
领函人：
事 由：交付：人民法院
批准人： 时间： 年月日
（本公函专用于刑事指定辩护案件，交人民法院）
法律援助格式文书十一
刑事指定辩护公函
京（）援刑指函字[]第号
人民法院：
本中心于年 月 日收到你院关于为 一案被告人/上诉人提供法律援助的来函。现指派律师事务所/法律援助中心的律师，担任被告人/上诉人 的辩护人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年月日
律师通讯地址或联系方式：
执业证号：
法律援助格式文书十二存根
刑事法律援助公函
京（）援刑转函字[]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
注：本函用于公安机关、检察机关、人民法院转交法律援助申请的刑事案件，交公安机关、检察机关或人民法院
法律援助格式文书十二
刑事法律援助公函
京（）援刑转函字[]第号
：
本中心于年 月 日收到你院（局）转来为
一案犯罪嫌疑人/被告人申请法律援助的来函。经审查，本中心认为该申请人符合法律援助条件，决定提供法律援助。现指派律师事务所/法律援助中心的律师，担任该案阶段的律师/辩护人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助格式文书十三存根
刑事法律援助公函
京（）援刑拒函字[ ]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
注：本函用于公安机关、检察机关、法院转交法律援助申请，决定不予法律援助的情况，向公安、检察机关、法院提交
法律援助格式文书十三
刑事法律援助公函
京（）援刑拒函字[ ]第号
：
本中心于 年 月 日收到你院（局）转来为
一案犯罪嫌疑人/被告人申请法律援助的来函。经审查，本中心认为犯罪嫌疑人/被告人因 不符合法律援助条件，决定不予以法律援助。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心地址：
联系办法、联系人：
法律援助格式文书十四存根法律援助格式文书十四
法律援助中心介绍信法律援助中心介绍信
京（）援介字[ ]第号京（）援介字[]第 号
：
使用人：共人 兹介绍等人前往你处办理事宜。
介绍至何处：
事由：
批准人：请予以协助为荷。
时间：
法律援助中心（公章）
年 月 日年 月 日
法律援助格式文书十五存根
律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信
京（）援刑介字[]第 号
领函人：
批准人： 前往单位：
时 间： 在押人：
注：本介绍信专用于法律援助律师会见犯罪嫌疑人、被告人时向看守所、羁押场所提交
法律援助格式文书十五
律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信
京（）援刑介字[]第号
：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》、《法律援助条例》和《北京市法律援助条例》的有关规定，现指派法律援助中心律师，前往你处会见 案的犯罪嫌疑人/被告人 ，请予安排。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
法律援助格式文书十六存根
律师会见在押犯罪嫌疑人的函
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
批准人： 前往单位：
时 间： 在押人：
注：本介绍信专用于法律援助律师侦查阶段会见犯罪嫌疑人前向侦查机关提交
法律援助格式文书十六
律师会见在押犯罪嫌疑人的函
京（）援刑字[ ]第号
：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》、《法律援助条例》和《北京市法律援助条例》的有关规定，现指派 法律援助中心 律师，前往你处会见案的犯罪嫌疑人 ，请予安排。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
法律援助格式文书十七存根
提请收集、调取证据申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
注：本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察院或法院提交。
法律援助格式文书十七
提请收集、调取证据申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人： 法律援助中心律师
通讯地址或联系方式：
执业证号：
申请事项：许可调查取证
申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人） 一案的法律援助辩护律师，因案情需要，本人拟向收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
附：
证人姓名：
有关单位名称：
住址或通讯方法：
收集、调取证据范围、内容：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：：
法律援助格式文书十八存根
会见在押犯罪嫌疑人申请书
（涉及国家秘密案件专用）
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
批准人： 前往单位：
时 间： 在押人：
注：本申请书专用于侦查阶段会见犯罪嫌疑人向侦查机关提交
法律援助格式文书十八
会见在押犯罪嫌疑人申请书
（涉及国家秘密案件专用）
京（）援刑字[ ]第号
申请人： 法律援助中心律师
通信地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：会见在押犯罪嫌疑人
申请理由：犯罪嫌疑人 因涉嫌一案被拘留（逮捕）。我接受法律援助中心指派担任其法律援助律师，拟会见该在押犯罪嫌疑人。鉴于该案涉及国家秘密，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条规定，特提出申请，请予批准。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书十九存根
调查取证申请书
京（）援刑字[]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
注：本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察机关或法院提交
法律援助格式文书十九
调查取证申请书
京（）援刑字[]第号
申请人： 法律援助中心律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：许可调查取证
申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人） 的法律援助律师，因案情需要，本人拟向被害人（被害人近亲属、被害人提供的证人） 收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第二款的规定，特此申请，请予许可。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十存根
通知证人出庭申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
法律援助格式文书二十
通知证人出庭申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人：法律援助中心 律师。
通讯地址或联系方法：
执业证编号：
申请事项：通知证人 出庭作证。
申请理由： 系被告人被控
一案的证人。申请人认为需要该证人出庭作证。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特提出申请，请予许可。
此致 人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年月日
附：证人地址、联系方式：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十一存根
解除强制措施申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人： 交付：
批准人： 时间：
注：本申请书用于向公安、安全、检察、法院等机关提出
法律援助格式文书二十一
解除强制措施申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人： 法律援助中心律师。
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：解除对犯罪嫌疑人（被告人）
采取的强制措施。
申请理由：犯罪嫌疑人（被告人） 因涉嫌一案，于 年月日 时被采取强制措施，现已超过法定期限，作为犯罪嫌疑人（被告人）委托的律师，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十五条的规定，特申请解除对其采取的该强制措施。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十二存根
延期审理申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
法律援助格式文书二十二
延期审理申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人：法律援助中心指派律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：延期审理。
申请理由：作为一案被告人委托的律师，由于 ，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百六十五条的规定，特提请法庭延期审理。
此致--- 人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十三存根
重新鉴定申请书
京（）援刑字[]第号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
法律援助格式文书二十三
重新鉴定申请书
京（）援刑字[]第号
申请人：法律援助中心 律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：重新鉴定。
申请理由：本人作为--案 委托的法律援助律师，认为本案关于的鉴定结论存在以下问题：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请对事项重新鉴定。
此致
人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年月日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十四存根
重新勘验申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
法律援助格式文书二十四
重新勘验申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人： 法律援助中心律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：重新勘验。
申请理由：本人作为-- 案委托的律师，认为本案关于的鉴定结论存在以下问题：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请对事项重新勘验。
此致 人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年月日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十五存根
终止法律援助通知书
京（）援终字[ ]第号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
法律援助格式文书二十五
终止法律援助通知书
京（）援终字[ ]第号
：
本中心正在办理的 一案，因，依据，决定终止对受援人提供法律援助，特此通知。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十六
法律援助案件/事项结案报告表
京（）援结字[ ]第 号
填表时间：
注意：本表后应附上判决书、裁定书等的原件或复印件，终止援助的应写明理由。
法律援助格式文书二十七存根
法律援助工作征询意见表
京（）援征字[]第号
发往单位或个人： 受援人：
法律援助人员姓名：时 间：
法律援助格式文书二十七
法律援助工作征询意见表
京（）援征字[]第号
：
为维护受援人的合法权益，加强案件质量监督，请您对法律援助工作提出宝贵意见和建议，并于结案后15日内将本表寄回我中心。
地址：
法律援助中心
年 月 日
案件基本信息
受援人姓名：
法律援助人员姓名：
法律援助人员职业：□律师 □基层法律服务工作者 其他请注明
法律援助人员所在单位：
执业证号：
案别：
提供法律援助人员工作情况
对案件了解情况：□详细□一般 □较少
工作准备情况：□充分□一般□未准备
调查取证：□有□无
按时出庭：□有□无
私自收取费用：□有□无
其他违纪情况：□有□无
律师意见被采纳程度：□全部采纳□部分采纳□不采纳
满意程度 □非常满意 □满意□一般□较差
意见和建议：
司法机关或受援人签字（盖章）
年 月 日
法律援助格式文书二十八
法律援助中心一次性告知书
京（ ）援告字[ ]第 号
申请人（签字）：法律援助中心（盖章）
注：本告知书一式两份，申请人、法律援助中心各持一份。
法律援助格式文书二十九
法律援助申请人经济困难证明表
编号：填表说明：
1．本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由申请人住所地街道办事处、乡（镇）人民政府出具。
2．家庭成员指申请人的配偶、未成年子女、已成年但不能独立生活的子女、与父母户口所在地相同的未婚子女、父母双亡且由祖父母或者外祖父母作为监护人的未成年或者已成年但不能独立生活的孙子女或者外孙子女。
3．申请人家庭变故情况包括遭受自然灾害或其他突发事件及家庭成员患重病等特殊原因，造成经济支出过大、生活暂时困难的。
发布文号: 京司发[2009]62号
各区县司法局，市法律援助中心：
《北京市法律援助条例》（以下简称《条例》）将于2009年3月1日起实施，现将《法律援助格式文书（示范文本）》（共29种）印发给你们，并请在执行中注意做到：
一、本通知印发的格式文书自2009年3月1日起启用，原格式文书停止使用。
二、各区县司法局要加强与本区县人民法院、检察院、公安分局等有关部门的沟通协调，将相关的格式文书在相应范围内予以函告。
三、为便于开展工作，市局将把格式文书电子文档发至各法律援助机构电子邮箱，各单位要做好格式文书的印刷工作。
四、各单位在使用过程中遇到问题及时上报。市局将适时开展专项检查。
联系人：任彦超 贾秋美
联系电话：58575774 58575775附件法律援助格式文书示范文本（共29种）
二○○九年二月
法律援助格式文书一
法律援助来访/电/信咨询登记表
京（）援咨字[ ]第 号
咨询日期： 年 月 日
咨询人： 性别：年龄：民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地或经常居住地：
联系电话：邮政编码：
同来人数：来访/电/信次数：
咨询事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿 □其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿 □因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□房屋、土地纠纷 □遗产继承案件 □其他民事、行政案件
咨询内容：
答复内容：接待人员（签名）：
备注：
法律援助格式文书二
法律援助申请表
京（）援申字[ ]第 号
说明：1．申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2．申请人应如实填写本人的实际情况。
3．请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
―――――――――――――――――――――――――― ――――――
申请人基本情况
申请人： 性别：民族：出生日期：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位：联系电话：
住址：邮政编码：
身体状况：□健康 □残疾 □一般疾病 □严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象
□农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族
□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
――――――――――――――――――――――――――――――――――
申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人
行政诉讼：□原告（上诉人）□被上诉人□第三人
劳动仲裁：□申请人□被申请人
非诉讼：□申请人□被申请人
刑事：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或近亲属
□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审□二审□审判监督程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他 ）
申请人及家庭经济状况（见申请人经济困难证明）
申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年 月 日
法律援助格式文书三
法律援助审批表
京（）援审字[ ]第 号
申请人：
申请事项： 受理申请时间： 年 月 日
申请人及其家庭经济状况证明（附后）：
是否持有街道（乡镇）经济困难证明：□是 □否
是否持有依法无需提供经济困难证明的证件、证明：□是 □否
是否无须审查经济困难条件：□是 □否
案件来源：
□当事人直接申请 □人民法院指定 □公安机关转交申请 □检察机关转交申请 □人民法院转交申请 □监狱管理机关转交申请 □社会组织转交申请 □律师事务所、法律援助工作站转交申请 □其他来源（注明）
法律援助事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬
□主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿 □因医疗事故引起的人身损害赔偿 □其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿 □因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件
受援人分类：（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象
□农村五保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族
□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
提供法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事附带民事代理 □刑事自诉代理 □民事诉讼代理
□行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理□调解□其他 ）
案情概要：
审查意见：
签名及日期：
主任审批意见：
签名及日期：
法律援助格式文书四存根
给予法律援助决定书
京（）援决字[ ]第 号
申请人：
事 由： 领函人签字：
批准人： 时 间：年 月 日
法律援助格式文书四
给予法律援助决定书
京（）援决字[ ]第 号
：
你于 年月日向本中心提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现依据《北京市法律援助条例》第二十一条之规定，决定给予法律援助。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助格式文书五存根
不予法律援助通知书
京（）援拒字[ ]第 号
申请人：
案 由： 领函人签字：
不予援助理由：时 间：年月 日
法律援助格式文书五
不予法律援助通知书
京（）援拒字[ ]笫 号
：
你于 年月日向本中心提出的律援助申请，经审查，不符合法律援助条件。现依据《北京市法律援助条例》第二十一条之规定，决定不予法律援助。
不予法律援助的理由是
。
如对不予法律援助的决定有异议，可于收到本通知书之日起15日内向 司法局申请复查。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助格式文书六存根
指派通知书
京（）援指字[ ]第 号
发往单位： 受 援 人：
事由： 领函人签收：
批准人： 时间：年 月 日
法律援助格式文书六
指派通知书
京（）援指字[ ]第 号
：
根据法律援助的有关规定，本中心决定对关于
一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。请你们根据案件的具体情况和需要，在收到本通知之日起3日内，安排律师（基层法律服务工作者）承办该案并与受援人办理有关委托手续，并将指派情况告知本法律援助中心。
特此通知。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助机构地址：
联系人及联系方式：
法律援助格式文书七
法律援助协议
京（ ）援协字[ ]年第 号
甲方：
地址：
乙方： 法律援助中心
地址：
甲方因一案向乙方申请法律援助。现经乙方审查，认为甲方符合法定条件，决定为甲方提供法律援助。双方协议如下：
一、乙方接受甲方委托，指派律师事务所/基层法律服务所的/法律援助中心担任甲方的代理人。
如乙方指派的承办人员因故不能继续办理法律援助事项时，乙方应另行指派人员接管。
二、甲方应当如实陈述与法律援助案件有关的情况，及时提供相关证据材料，协助、配合法律援助机构和法律援助人员开展法律援助工作。
甲方有权向法律援助机构或者法律援助人员了解为其提供法律援助的进展情况；有事实证明法律援助人员不依法履行职责的，受援人可以要求更换。
三、乙方经审查核实，甲方有下列情形的，应当终止法律援助：
（一）以欺骗、隐瞒事实或者其他不正当手段获得法律援助的；
（二）经济状况发生变化，不再符合法律援助条件的；
（三）案件终止审理或者已被撤销的；
（四）另行委托律师或者其他代理人的；
（五）要求终止法律援助的；
（六）受援人违反本协议，使协议难以继续履行的。
四、甲方委托乙方权限为下列第 项（可多选）。
（一）陈述事实、参加辩论和调解；
（二）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解；
（三）提起反诉、上诉的权利；
（四） 。
五、本协议自签订之日起生效，到本案本审终结止（即裁判/调解/和解/撤诉时止）。
六、本协议一式两份，由甲、乙方各持一份。
甲方： 乙方：法律援助中心（公章）
代表人：
法定代理人：
年月日
注：本协议用于甲方因申请获得法律援助的民事诉讼、刑事自诉、刑事附带民事诉讼、非诉讼案件。
法律援助格式文书八
为犯罪嫌疑人/被告人提供法律援助的协议
京（ ）援刑协字[ ]年第 号
甲方：
住址或被羁押场所：
乙方：法律援助中心
地址：
甲方因涉嫌 一案向乙方申请法律援助，现已获得批准。双方协议如下：
一、乙方指派律师事务所/法律援助中心律师 担任犯罪嫌疑人/被告人 涉嫌
案件 阶段的律师/辩护人。
二、甲方委托乙方权限：
三、本协议自签订之日起生效，到本案侦查/审查/本审终结时止。
四、本协议一式两份，由甲、乙方各持一份。
甲方（签字）：乙方（公章）
法定代理人：
年月日
注：本协议用于甲方因申请获得法律援助的刑事诉讼案件，由人民法院指定辩护的无需签订法律援助协议。
法律援助格式文书九
授权委托书
京（）援委字[ ]第 号
委托人 因一案向 法律援助中心申请法律援助，已获批准。现委托该法律援助中心指派的法律援助中心/律师事务所/基层法律服务所，担任的律师/辩护人/代理人。本委托书有效期自出具之日起至本案侦查/审查起诉/本审终结止。
委托权限如下：
委托人：
年 月 日
注：1．本委托书一式三份，由委托人、承办人所在单位各持一份，交审理机关一份。
2．本委托书用于民事诉讼、刑事公诉、刑事自诉、刑事附带民事诉讼案件。
3．根据案件实际情况，在以标点符号“/”作区分的应选项上划“√”。
法律援助格式文书十存根
民事法律援助公函
京（）援民函字[ ]第 号
领函人：发往单位：
事 由：受援人：
批准人：时间：
（本函用于民事、行政、仲裁等法律援助工作，交法院、仲裁机构或相关行政机关，另外本函也可用于刑事附带民事诉讼案件，向人民检察院、人民法院提交）
法律援助格式文书十
民事法律援助公函
京（）援民函字[ ]第 号
：
本中心接受 的申请，决定为其提供法律援助。现指派 律师事务所/基层法律服务所/法律援助中心的律师/基层法律服务工作者 ，担任案件中
的代理人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通讯地址或联系方式：
执业证号：
法律援助格式文书十一存根
刑事指定辩护公函
京（）援刑指函字[]第号
领函人：
事 由：交付：人民法院
批准人： 时间： 年月日
（本公函专用于刑事指定辩护案件，交人民法院）
法律援助格式文书十一
刑事指定辩护公函
京（）援刑指函字[]第号
人民法院：
本中心于年 月 日收到你院关于为 一案被告人/上诉人提供法律援助的来函。现指派律师事务所/法律援助中心的律师，担任被告人/上诉人 的辩护人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年月日
律师通讯地址或联系方式：
执业证号：
法律援助格式文书十二存根
刑事法律援助公函
京（）援刑转函字[]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
注：本函用于公安机关、检察机关、人民法院转交法律援助申请的刑事案件，交公安机关、检察机关或人民法院
法律援助格式文书十二
刑事法律援助公函
京（）援刑转函字[]第号
：
本中心于年 月 日收到你院（局）转来为
一案犯罪嫌疑人/被告人申请法律援助的来函。经审查，本中心认为该申请人符合法律援助条件，决定提供法律援助。现指派律师事务所/法律援助中心的律师，担任该案阶段的律师/辩护人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助格式文书十三存根
刑事法律援助公函
京（）援刑拒函字[ ]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
注：本函用于公安机关、检察机关、法院转交法律援助申请，决定不予法律援助的情况，向公安、检察机关、法院提交
法律援助格式文书十三
刑事法律援助公函
京（）援刑拒函字[ ]第号
：
本中心于 年 月 日收到你院（局）转来为
一案犯罪嫌疑人/被告人申请法律援助的来函。经审查，本中心认为犯罪嫌疑人/被告人因 不符合法律援助条件，决定不予以法律援助。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心地址：
联系办法、联系人：
法律援助格式文书十四存根法律援助格式文书十四
法律援助中心介绍信法律援助中心介绍信
京（）援介字[ ]第号京（）援介字[]第 号
：
使用人：共人 兹介绍等人前往你处办理事宜。
介绍至何处：
事由：
批准人：请予以协助为荷。
时间：
法律援助中心（公章）
年 月 日年 月 日
法律援助格式文书十五存根
律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信
京（）援刑介字[]第 号
领函人：
批准人： 前往单位：
时 间： 在押人：
注：本介绍信专用于法律援助律师会见犯罪嫌疑人、被告人时向看守所、羁押场所提交
法律援助格式文书十五
律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信
京（）援刑介字[]第号
：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》、《法律援助条例》和《北京市法律援助条例》的有关规定，现指派法律援助中心律师，前往你处会见 案的犯罪嫌疑人/被告人 ，请予安排。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
法律援助格式文书十六存根
律师会见在押犯罪嫌疑人的函
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
批准人： 前往单位：
时 间： 在押人：
注：本介绍信专用于法律援助律师侦查阶段会见犯罪嫌疑人前向侦查机关提交
法律援助格式文书十六
律师会见在押犯罪嫌疑人的函
京（）援刑字[ ]第号
：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》、《法律援助条例》和《北京市法律援助条例》的有关规定，现指派 法律援助中心 律师，前往你处会见案的犯罪嫌疑人 ，请予安排。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
法律援助格式文书十七存根
提请收集、调取证据申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
注：本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察院或法院提交。
法律援助格式文书十七
提请收集、调取证据申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人： 法律援助中心律师
通讯地址或联系方式：
执业证号：
申请事项：许可调查取证
申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人） 一案的法律援助辩护律师，因案情需要，本人拟向收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
附：
证人姓名：
有关单位名称：
住址或通讯方法：
收集、调取证据范围、内容：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：：
法律援助格式文书十八存根
会见在押犯罪嫌疑人申请书
（涉及国家秘密案件专用）
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
批准人： 前往单位：
时 间： 在押人：
注：本申请书专用于侦查阶段会见犯罪嫌疑人向侦查机关提交
法律援助格式文书十八
会见在押犯罪嫌疑人申请书
（涉及国家秘密案件专用）
京（）援刑字[ ]第号
申请人： 法律援助中心律师
通信地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：会见在押犯罪嫌疑人
申请理由：犯罪嫌疑人 因涉嫌一案被拘留（逮捕）。我接受法律援助中心指派担任其法律援助律师，拟会见该在押犯罪嫌疑人。鉴于该案涉及国家秘密，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条规定，特提出申请，请予批准。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书十九存根
调查取证申请书
京（）援刑字[]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
注：本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察机关或法院提交
法律援助格式文书十九
调查取证申请书
京（）援刑字[]第号
申请人： 法律援助中心律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：许可调查取证
申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人） 的法律援助律师，因案情需要，本人拟向被害人（被害人近亲属、被害人提供的证人） 收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第二款的规定，特此申请，请予许可。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十存根
通知证人出庭申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
事 由：交付：
批准人：时间：
法律援助格式文书二十
通知证人出庭申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人：法律援助中心 律师。
通讯地址或联系方法：
执业证编号：
申请事项：通知证人 出庭作证。
申请理由： 系被告人被控
一案的证人。申请人认为需要该证人出庭作证。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特提出申请，请予许可。
此致 人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年月日
附：证人地址、联系方式：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十一存根
解除强制措施申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人： 交付：
批准人： 时间：
注：本申请书用于向公安、安全、检察、法院等机关提出
法律援助格式文书二十一
解除强制措施申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人： 法律援助中心律师。
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：解除对犯罪嫌疑人（被告人）
采取的强制措施。
申请理由：犯罪嫌疑人（被告人） 因涉嫌一案，于 年月日 时被采取强制措施，现已超过法定期限，作为犯罪嫌疑人（被告人）委托的律师，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十五条的规定，特申请解除对其采取的该强制措施。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十二存根
延期审理申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
法律援助格式文书二十二
延期审理申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人：法律援助中心指派律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：延期审理。
申请理由：作为一案被告人委托的律师，由于 ，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百六十五条的规定，特提请法庭延期审理。
此致--- 人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十三存根
重新鉴定申请书
京（）援刑字[]第号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
法律援助格式文书二十三
重新鉴定申请书
京（）援刑字[]第号
申请人：法律援助中心 律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：重新鉴定。
申请理由：本人作为--案 委托的法律援助律师，认为本案关于的鉴定结论存在以下问题：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请对事项重新鉴定。
此致
人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年月日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十四存根
重新勘验申请书
京（）援刑字[ ]第号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
法律援助格式文书二十四
重新勘验申请书
京（）援刑字[ ]第号
申请人： 法律援助中心律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：重新勘验。
申请理由：本人作为-- 案委托的律师，认为本案关于的鉴定结论存在以下问题：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请对事项重新勘验。
此致 人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年月日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十五存根
终止法律援助通知书
京（）援终字[ ]第号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
法律援助格式文书二十五
终止法律援助通知书
京（）援终字[ ]第号
：
本中心正在办理的 一案，因，依据，决定终止对受援人提供法律援助，特此通知。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址：
联系方法、联系人：
法律援助格式文书二十六
法律援助案件/事项结案报告表
京（）援结字[ ]第 号
填表时间：
| 承办单位 | | 承办人 | | |||
| 承办人分类 | □法律援助机构工作人员 □社会律师 □基层法律服务工作者□社会组织人员 □法律援助志愿者 □其他（请注明） | |||||
| 案由 | | 受援人 | | |||
| 审理单位 （案号） | | 审级（诉讼案件） | | |||
| 指派日期 | | 第一次开庭日期 | | 裁判日期 | | |
| 援助形式 | □刑事辩护 □刑事被害人代理 □自诉代理 □民事诉讼代理（包括刑事附带民事诉讼） □行政诉讼代理 □劳动仲裁代理 □非诉讼代理 | |||||
| 案情及承办情况报告 （可另加页附页） | | |||||
| 承办结果 | 民事（行政/非诉讼/仲裁）：□判决/裁决结案（□胜诉 □败诉 □部分胜诉）□调解或和解 □撤诉 刑事： □全部采纳： □部分采纳 □未采纳 其他： | |||||
| 当事人满意程度 □满意 □较满意 □一般 □不满意 | ||||||
| 备注： | | |||||
注意：本表后应附上判决书、裁定书等的原件或复印件，终止援助的应写明理由。
法律援助格式文书二十七存根
法律援助工作征询意见表
京（）援征字[]第号
发往单位或个人： 受援人：
法律援助人员姓名：时 间：
法律援助格式文书二十七
法律援助工作征询意见表
京（）援征字[]第号
：
为维护受援人的合法权益，加强案件质量监督，请您对法律援助工作提出宝贵意见和建议，并于结案后15日内将本表寄回我中心。
地址：
法律援助中心
年 月 日
案件基本信息
受援人姓名：
法律援助人员姓名：
法律援助人员职业：□律师 □基层法律服务工作者 其他请注明
法律援助人员所在单位：
执业证号：
案别：
提供法律援助人员工作情况
对案件了解情况：□详细□一般 □较少
工作准备情况：□充分□一般□未准备
调查取证：□有□无
按时出庭：□有□无
私自收取费用：□有□无
其他违纪情况：□有□无
律师意见被采纳程度：□全部采纳□部分采纳□不采纳
满意程度 □非常满意 □满意□一般□较差
意见和建议：
司法机关或受援人签字（盖章）
年 月 日
法律援助格式文书二十八
法律援助中心一次性告知书
京（ ）援告字[ ]第 号
| 申 请 人 | | 申请事项 | |
| 经办人员 | | 时间 | |
| 中心地址及电话 | | ||
| 应当提供的申请材料 | 1．身份证或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的证明； 2．经济困难证明； 3．与所申请法律援助事项有关的证据材料。 | ||
| 已经提供的申请材料 | | ||
| 应当补交的材料或 作出说明的事项 | | ||
| 其他须告知的事项 | 1．未按照要求补正的，视为撤回申请； 2．。 | ||
申请人（签字）：法律援助中心（盖章）
注：本告知书一式两份，申请人、法律援助中心各持一份。
法律援助格式文书二十九
法律援助申请人经济困难证明表
编号：填表说明：
1．本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由申请人住所地街道办事处、乡（镇）人民政府出具。
2．家庭成员指申请人的配偶、未成年子女、已成年但不能独立生活的子女、与父母户口所在地相同的未婚子女、父母双亡且由祖父母或者外祖父母作为监护人的未成年或者已成年但不能独立生活的孙子女或者外孙子女。
3．申请人家庭变故情况包括遭受自然灾害或其他突发事件及家庭成员患重病等特殊原因，造成经济支出过大、生活暂时困难的。
| 一、申请人自然情况 | |||||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | | 性别 | | 出生日期 | | ||||||||||||||||||||||
| 健康状况 | 健康、疾病、残疾 | ||||||||||||||||||||||||||
| 证件类型 | 居民身份证、军官证、护照、学生证、户口簿、驾驶证、其他 | ||||||||||||||||||||||||||
| 证件号码 |
| ||||||||||||||||||||||||||
| 工作单位或者雇主 | |||||||||||||||||||||||||||
| 住所地址 | 省 市县 | ||||||||||||||||||||||||||
| 联系方式 | |||||||||||||||||||||||||||
| 二、家庭成员情况 | |||||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | 年龄 | 亲属关系 | 职业 | 工作或学习单位 | 备注 | ||||||||||||||||||||||
| 三、申请人及家庭其他成员收入情况 | |||||||||||||||||||||||||||
| 收入项目 | 申请人收入 | 其他成员收入 | |||||||||||||||||||||||||
| 工资及其他劳动收入 | | | |||||||||||||||||||||||||
| 离退休费及各类保险金 | | | |||||||||||||||||||||||||
| 出租或者变卖资产获得的收入 | | | |||||||||||||||||||||||||
| 存款、股票等有价证券及孳息 | | | |||||||||||||||||||||||||
| 其他应当计入的收入 | | | |||||||||||||||||||||||||
| 合计 | | | |||||||||||||||||||||||||
| 四、申请人家庭变故情况（如没有变故情况，填写“无”） | |||||||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||||||
| 五、出证单位意见 | |||||||||||||||||||||||||||
| 经办人： （公章） 联系电话： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
