发布部门: 卫生部
发布文号: 卫医政护便函[2010]317号
卫生部医政司关于开展医院手术安全管理有关情况调查的函
卫生部医政司关于开展医院手术安全管理有关情况调查的函
（卫医政护便函〔2010〕317号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：
手术安全管理是医疗质量和医疗安全的重要保障。为加强医院手术安全管理，规范医院手术部（室）管理工作，我部印发了《医院手术部（室）管理规范（试行）》和《手术安全核查制度》。为了解文件落实情况，以及手术部（室）安全管理存在问题和有关建议，我司将对各地三级综合医院手术安全管理有关情况进行调查。请各省（区、市）每所三级综合医院填写《医院手术安全管理调查表》（见附件），于11月26日前以电子邮件形式报送我司护理管理处。
联系人：谢博瑞、孟莉
联系电话：010-68792206、68792208
传真：010-68792513
电子邮箱：yzshulichu@yahoo.com.cn
附件：医院手术安全管理调查表
二○一○年十一月九日
附件
医院手术安全管理调查表
1 医院基本情况
1.1 概况
医院名称：
医院所在地：省/区/市 市/区/县
医院级别、等次：三级甲等 三级乙等
三级丙等 参照三级医院管理
医院编制床位数 （截至2010年10月31日）
医院实际开放床位数 （截至2010年10月31日）
年住院人次 （2009年1月-12月）
年门诊人次 （2009年1月-12月）
年急诊人次 （2009年1月-12月）
1.2 医院手术（部）室情况（截至2010年10月31日）
1.2.1手术间总数 个；
其中，住院手术间个；门诊手术间个；
*洁净手术间个；
其中，百级个；千级个；万级个
*非洁净手术间个
1.2.2*麻醉恢复室：无 有
如有，共有床位张
1.3 年手术数量 例（2009年1月-12月）
其中， 住院手术数量例
门诊手术数量例
急诊手术数量例
1.4人员情况（截至2010年10月31日）
1.4.1 医院共有手术医师 名，
其中，主任医师 名
副主任医师名
主治医师 名
住院医师 名
1.4.2 医院共有麻醉医师 名
其中，主任医师 名
副主任医师名
主治医师 名
住院医师 名
1.4.3 医院共有手术室护士 名
其中，主任护师 名
副主任护师名
主管护师 名
护师 名
护士 名
在所有手术室护士中，接受过全国性或省级专科培训的注册护士有 名
2 手术安全核查
2.1 *实施手术安全核查制度：是 否
2.2已实施手术安全核查制度的情况：（可多选）
住院手术 门诊手术 急诊手术 全部手术
2.3未实施手术安全核查制度的，请填写
拟准备实施的：实施时间
尚未准备实施的：原因（请注明）
2.4手术病人到达手术室的方式 ；
手术室护士接 病房的护士送
其它方式（请注明具体方式）
2.5手术病人离开手术室的方式：（可多选）
手术室护士送手术医师送
麻醉医师送 病房的护士接
其它方式（请注明具体方式）
2.6 *手术病人身份识别措施
病房：*腕带识别
其它（请注明具体方式）
门诊：腕带识别
其它（请注明具体方式）
急诊：腕带识别
其它（请注明具体方式）
2.7主持手术安全核查人员：（可多选）
手术医师 麻醉医师 手术室护士
2.8查对方式
手术医师、麻醉医师、手术室护士共同查对
手术医师、麻醉医师、手术室护士分别查对
麻醉医师、手术室护士共同查对
手术医师、麻醉医师共同查对
手术医师、手术室护士共同查对
其它（请注明具体方式）
2.9 实施手术安全核查的时间：（可多选）
麻醉实施前 手术开始前 离开手术室前
其它时间
2.10 手术病人的病历与检查资料
*有明确的资料交接程序： 是 否
*按照《手术安全核查表》进行核查： 是 否
其它（请注明具体方式）
2.11 麻醉师工作环节
2.11.1 *手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况：
两位麻醉师负责一位病人
一位麻醉师负责一位病人
其它（请注明具体方式）
2.11.2 *手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：
两位麻醉师负责一位病人
一位麻醉师负责一位病人
其它（请注明具体方式）
3 手术安全质量控制
3.1 手术病人用药、输血管理制度及流程 有 无
3.1.1 *麻醉类药物的登记制度有 无
如有，请填写
负责人员 ；部门
登记制度具体内容 （可附后）
3.1.2 输血核对制度 有 无
如有，请填写
核对人
输血核对制度具体内容 （可附后）
3.2 *手术标本管理制度 有 无
手术标本交接制度 有 无
如有，请填写交接制度具体内容 （可附后）
3.3手术患者体位的管理制度 有 无
（以下可多项选择）
体位摆放者医生护士麻醉师
*术中体位的管理 医生 护士麻醉师
3.4医院感染管理制度及流程有无
3.4.1 预防性使用抗菌药物的时间
地点
3.4.2手术备皮的时间
地点
3.4.3 手术器械灭菌地点和方式
手术器械灭菌地点：（可多选）
手术室内灭菌医院消毒供应中心
其他
手术器械灭菌方式
（1）一般器械：灭菌方式
地点
（2）腔镜器械：灭菌方式
地点
（3）精密器械：灭菌方式
地点
（4）其他
3.4.4 医院使用外来器械 是 否
如是，外来器械管理方式（请注明）
3.4.5 预防病人低体温的措施 有 无
如有，请填写具体措施（可附后）
3.4.6 职业防护及处理措施 有 无
如有，请填写具体措施（可附后）
锐器伤的防护措施
发生锐器伤后的处理方法
喷溅的防护措施
发生喷溅后的处理方法
3.4.7 医疗废物分类管理制度及流程 有 无
*病理性废物处理方法 （可附后）
3.4.8 使用后的锐器的清洗方法： （可多选）
酶洗 机器清洗
手工清洗 超声波清洗
请列举3种以上不同锐器的清洗处理方法
3.5手术用物清点制度及流程 有 无
清点人员：手术医师 洗手护士
巡回护士
其他
3.6洁净手术间的管理制度及流程
3.6.1 空调净化设备日常监测及记录： 有 无
3.6.2 净化设备检修或更换后的规范监测： 有 无
监测方式
3.6.3 空气净化系统日常动态监测： 有 无
3.6.4 空气净化系统综合性能评价：
有，实施评价人员 时间
无
3.6.5 沉降菌动态抽测：
有，抽测方式及时间
无
3.6.6 每日术前专人监测记录手术间温度、相对湿度、静压差、限制区环境：有 无
4 医院对于实施《手术安全核查》和手术室管理过程中存在的问题及建议
问题：
建议：
填表人： ； 联系电话： ；
填表日期： ；单位盖章：
填表说明：
1.洁净手术间：是指采取空气洁净措施，达到我国《医院洁净手术部建筑技术规范》的手术室称为洁净手术室（间），包含正压手术室和负压手术室。
我国洁净手术室等级标准（空态或静态）
百级手术间是指：符合图表中标准的ⅰ级洁净手术室
千级手术间是指：符合图表中标准的ⅱ级洁净手术室
万级手术间是指：符合图表中标准的ⅲ级洁净手术室
2.非洁净手术间：是指未采取空气洁净措施，采用物理、化学的消毒方法或采取一定空气洁净措施，使空气达到我国《医院消毒卫生标准》gb15982标准的手术室。
3.麻醉恢复室：手术间外为所有麻醉和镇静病人的苏醒提供密切监测和处理的独立区域，配备有专门的麻醉医师和护士。
4.手术安全核查制度：是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作制度。
5.手术病人身份识别措施：指对病人姓名、病房、病案号等个人信息与病人真实信息进行核实所采取的方法。
6.腕带识别：是指将病人的基本信息记录在手腕条上，用以核对识别病人身份。
7.明确的资料交接程序：是指医护人员对手术病人的病历、检查资料（如影像学资料）等进行交接的过程。
8.按照《手术安全核查表》进行核查：是指医护人员按照《手术安全核查表》对手术病人的病历、检查资料等个人信息逐项核查的过程。
9.手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况：指采用全身麻醉方式中，从开始给病人麻醉药物，至病人插管成功整个阶段，负责实施麻醉的麻醉医生配备数量。
10.手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：指病人已完成麻醉诱导及插管等操作，维持术中麻醉状态下，负责监测病人体征的麻醉医生配备数量。
11.麻醉类药物登记制度：专指手术室所用吗啡、芬太尼等麻醉类药物的管理。
12.手术标本管理制度及流程：是指手术标本从病人身体取下后直至送达病理科整个过程的管理制度及流程。
13.手术中体位的管理：是指患者在手术进行中，维持手术体位过程中，对患者各个受压或易损伤部位的保护及管理。
14.病理性废物：是指根据《医疗废物分类目录》，手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等；医学实验动物的组织、尸体；病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。
发布文号: 卫医政护便函[2010]317号
卫生部医政司关于开展医院手术安全管理有关情况调查的函
卫生部医政司关于开展医院手术安全管理有关情况调查的函
（卫医政护便函〔2010〕317号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：
手术安全管理是医疗质量和医疗安全的重要保障。为加强医院手术安全管理，规范医院手术部（室）管理工作，我部印发了《医院手术部（室）管理规范（试行）》和《手术安全核查制度》。为了解文件落实情况，以及手术部（室）安全管理存在问题和有关建议，我司将对各地三级综合医院手术安全管理有关情况进行调查。请各省（区、市）每所三级综合医院填写《医院手术安全管理调查表》（见附件），于11月26日前以电子邮件形式报送我司护理管理处。
联系人：谢博瑞、孟莉
联系电话：010-68792206、68792208
传真：010-68792513
电子邮箱：yzshulichu@yahoo.com.cn
附件：医院手术安全管理调查表
二○一○年十一月九日
附件
医院手术安全管理调查表
1 医院基本情况
1.1 概况
医院名称：
医院所在地：省/区/市 市/区/县
医院级别、等次：三级甲等 三级乙等
三级丙等 参照三级医院管理
医院编制床位数 （截至2010年10月31日）
医院实际开放床位数 （截至2010年10月31日）
年住院人次 （2009年1月-12月）
年门诊人次 （2009年1月-12月）
年急诊人次 （2009年1月-12月）
1.2 医院手术（部）室情况（截至2010年10月31日）
1.2.1手术间总数 个；
其中，住院手术间个；门诊手术间个；
*洁净手术间个；
其中，百级个；千级个；万级个
*非洁净手术间个
1.2.2*麻醉恢复室：无 有
如有，共有床位张
1.3 年手术数量 例（2009年1月-12月）
其中， 住院手术数量例
门诊手术数量例
急诊手术数量例
1.4人员情况（截至2010年10月31日）
1.4.1 医院共有手术医师 名，
其中，主任医师 名
副主任医师名
主治医师 名
住院医师 名
1.4.2 医院共有麻醉医师 名
其中，主任医师 名
副主任医师名
主治医师 名
住院医师 名
1.4.3 医院共有手术室护士 名
其中，主任护师 名
副主任护师名
主管护师 名
护师 名
护士 名
在所有手术室护士中，接受过全国性或省级专科培训的注册护士有 名
2 手术安全核查
2.1 *实施手术安全核查制度：是 否
2.2已实施手术安全核查制度的情况：（可多选）
住院手术 门诊手术 急诊手术 全部手术
2.3未实施手术安全核查制度的，请填写
拟准备实施的：实施时间
尚未准备实施的：原因（请注明）
2.4手术病人到达手术室的方式 ；
手术室护士接 病房的护士送
其它方式（请注明具体方式）
2.5手术病人离开手术室的方式：（可多选）
手术室护士送手术医师送
麻醉医师送 病房的护士接
其它方式（请注明具体方式）
2.6 *手术病人身份识别措施
病房：*腕带识别
其它（请注明具体方式）
门诊：腕带识别
其它（请注明具体方式）
急诊：腕带识别
其它（请注明具体方式）
2.7主持手术安全核查人员：（可多选）
手术医师 麻醉医师 手术室护士
2.8查对方式
手术医师、麻醉医师、手术室护士共同查对
手术医师、麻醉医师、手术室护士分别查对
麻醉医师、手术室护士共同查对
手术医师、麻醉医师共同查对
手术医师、手术室护士共同查对
其它（请注明具体方式）
2.9 实施手术安全核查的时间：（可多选）
麻醉实施前 手术开始前 离开手术室前
其它时间
2.10 手术病人的病历与检查资料
*有明确的资料交接程序： 是 否
*按照《手术安全核查表》进行核查： 是 否
其它（请注明具体方式）
2.11 麻醉师工作环节
2.11.1 *手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况：
两位麻醉师负责一位病人
一位麻醉师负责一位病人
其它（请注明具体方式）
2.11.2 *手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：
两位麻醉师负责一位病人
一位麻醉师负责一位病人
其它（请注明具体方式）
3 手术安全质量控制
3.1 手术病人用药、输血管理制度及流程 有 无
3.1.1 *麻醉类药物的登记制度有 无
如有，请填写
负责人员 ；部门
登记制度具体内容 （可附后）
3.1.2 输血核对制度 有 无
如有，请填写
核对人
输血核对制度具体内容 （可附后）
3.2 *手术标本管理制度 有 无
手术标本交接制度 有 无
如有，请填写交接制度具体内容 （可附后）
3.3手术患者体位的管理制度 有 无
（以下可多项选择）
体位摆放者医生护士麻醉师
*术中体位的管理 医生 护士麻醉师
3.4医院感染管理制度及流程有无
3.4.1 预防性使用抗菌药物的时间
地点
3.4.2手术备皮的时间
地点
3.4.3 手术器械灭菌地点和方式
手术器械灭菌地点：（可多选）
手术室内灭菌医院消毒供应中心
其他
手术器械灭菌方式
（1）一般器械：灭菌方式
地点
（2）腔镜器械：灭菌方式
地点
（3）精密器械：灭菌方式
地点
（4）其他
3.4.4 医院使用外来器械 是 否
如是，外来器械管理方式（请注明）
3.4.5 预防病人低体温的措施 有 无
如有，请填写具体措施（可附后）
3.4.6 职业防护及处理措施 有 无
如有，请填写具体措施（可附后）
锐器伤的防护措施
发生锐器伤后的处理方法
喷溅的防护措施
发生喷溅后的处理方法
3.4.7 医疗废物分类管理制度及流程 有 无
*病理性废物处理方法 （可附后）
3.4.8 使用后的锐器的清洗方法： （可多选）
酶洗 机器清洗
手工清洗 超声波清洗
请列举3种以上不同锐器的清洗处理方法
3.5手术用物清点制度及流程 有 无
清点人员：手术医师 洗手护士
巡回护士
其他
3.6洁净手术间的管理制度及流程
3.6.1 空调净化设备日常监测及记录： 有 无
3.6.2 净化设备检修或更换后的规范监测： 有 无
监测方式
3.6.3 空气净化系统日常动态监测： 有 无
3.6.4 空气净化系统综合性能评价：
有，实施评价人员 时间
无
3.6.5 沉降菌动态抽测：
有，抽测方式及时间
无
3.6.6 每日术前专人监测记录手术间温度、相对湿度、静压差、限制区环境：有 无
4 医院对于实施《手术安全核查》和手术室管理过程中存在的问题及建议
问题：
建议：
填表人： ； 联系电话： ；
填表日期： ；单位盖章：
填表说明：
1.洁净手术间：是指采取空气洁净措施，达到我国《医院洁净手术部建筑技术规范》的手术室称为洁净手术室（间），包含正压手术室和负压手术室。
我国洁净手术室等级标准（空态或静态）
| 等级 | 手术室名称 | 沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度 | 表面最大染菌浓度 | 空气洁净度级别 | ||
| 手术区 | 周边区 | 手术区 | 周边区 | |||
| ⅰ | 特别洁净手术室 | 0.2个/ 30min φ90皿（5个/m3） | 0.4个/ 30min φ90皿（10个/m3） | 5个/cm2 | 100级 | 1000级 |
| ⅱ | 标准洁净手术室 | 0.75个/30min φ90皿（25个/m3） | 1.5个/ 30min φ90皿（50个/m3） | 5个/cm2 | 1000级 | 10000级 |
| ⅲ | 一般洁净手术室 | 2个/30min φ90皿（75个/m3） | 4个/ 30min φ90皿（150个/m3） | 5个/cm2 | 10000级 | 100000级 |
| ⅳ | 准洁净手术室 | 5个/30min φ90皿（175个/m3） | 5个/cm2 | 300000级 | ||
百级手术间是指：符合图表中标准的ⅰ级洁净手术室
千级手术间是指：符合图表中标准的ⅱ级洁净手术室
万级手术间是指：符合图表中标准的ⅲ级洁净手术室
2.非洁净手术间：是指未采取空气洁净措施，采用物理、化学的消毒方法或采取一定空气洁净措施，使空气达到我国《医院消毒卫生标准》gb15982标准的手术室。
3.麻醉恢复室：手术间外为所有麻醉和镇静病人的苏醒提供密切监测和处理的独立区域，配备有专门的麻醉医师和护士。
4.手术安全核查制度：是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作制度。
5.手术病人身份识别措施：指对病人姓名、病房、病案号等个人信息与病人真实信息进行核实所采取的方法。
6.腕带识别：是指将病人的基本信息记录在手腕条上，用以核对识别病人身份。
7.明确的资料交接程序：是指医护人员对手术病人的病历、检查资料（如影像学资料）等进行交接的过程。
8.按照《手术安全核查表》进行核查：是指医护人员按照《手术安全核查表》对手术病人的病历、检查资料等个人信息逐项核查的过程。
9.手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况：指采用全身麻醉方式中，从开始给病人麻醉药物，至病人插管成功整个阶段，负责实施麻醉的麻醉医生配备数量。
10.手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：指病人已完成麻醉诱导及插管等操作，维持术中麻醉状态下，负责监测病人体征的麻醉医生配备数量。
11.麻醉类药物登记制度：专指手术室所用吗啡、芬太尼等麻醉类药物的管理。
12.手术标本管理制度及流程：是指手术标本从病人身体取下后直至送达病理科整个过程的管理制度及流程。
13.手术中体位的管理：是指患者在手术进行中，维持手术体位过程中，对患者各个受压或易损伤部位的保护及管理。
14.病理性废物：是指根据《医疗废物分类目录》，手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等；医学实验动物的组织、尸体；病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。
