发布部门: 北京市民政局、市财政局、市残疾人联合会
发布文号: 京民福发[2011]240号
各区县民政局、财政局、残疾人联合会：
为进一步构建适度普惠型养老服务体系，更好地实现本市老年人“老有所养”的目标，市民政局、市财政局和市残疾人联合会共同研究制定了《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助办法（试行）》。现将此办法印发给你们，请遵照执行。
请各区县在贯彻执行本办法过程中，积极搜集和认真研究新情况和新问题，采取有效措施，保证办法切实落实并及时反馈。
北京市民政局
北京市财政局
北京市残疾人联合会
二○一一年六月二十日
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
入住定点社会福利机构补助办法（试行）
为推进本市基本公共服务均等化，进一步构建与经济社会发展相协调、与人民群众需求相适应的适度普惠型养老服务体系，更好地实现本市老年人“老有所养”，针对入住定点社会福利机构的本市城乡低保家庭生活不能完全自理老年人，特制定本补助办法。
一、补助对象
符合下列条件人员（农村“五保”对象和城市“三无”人员除外），可以申请享受本补助：
（一）具有本市户籍；
（二）年满60周岁；
（三）享受本市城乡最低生活保障待遇；
（四）经评估认定为生活不能完全自理；
（五）自愿入住本人户口所在地区县民政局选定的社会福利机构。
二、补助标准
（一）对纳入补助范围的生活不能完全自理老年人（以下简称补助对象）每人每月补助1100元。
（二）定点社会福利机构月收费标准低于1100元的，按照实际收费予以补助；因补助对象被取消低保待遇、死亡及其他原因终止养老服务合同等情况，定点社会福利机构为其提供养老服务不足月的，按照当月实际收费予以补助，最高不超过1100元。
（三）市民政部门可会同财政部门根据定点社会福利机构运营成本增加和财政收入增长情况，适时调整补助标准。
（四）补助对象不得同时享受居家养老（助残）服务补贴。
三、资金来源
本办法所需补助金由市财政和补助对象户口所在地区县财政分别列支，纳入年度财政预算，按照1：1比例承担。2011年度所需资金由市级财政全额负担。
评估工作经费由各区县民政局编制预算，区县财政列支。
四、定点机构条件
由区县民政局选择确定本区县提供定点服务的社会福利机构，应满足以下条件：
（一）建设符合无障碍设计要求，做到设施齐全、功能完善、配置合理、经济实用，能满足不能完全自理老年人生活照料、医疗康复、精神慰藉等方面的基本需求。
（二）管理符合国家和北京市行业标准。建立符合机构实际工作需要的规章制度，各岗位职责和管理制度明确，管理人员配备合理，入院老年人档案完整、规范。
（三）服务安全周到，体现人性化。膳食服务卫生、营养，并能满足不能完全自理老年人特殊饮食需求；养老护理员和不能完全自理老人配比不得低于1：4，护理服务能够实现24小时值班和程序化护理，做到老年人居室内环境清洁、基本无异味；至少配备1名医生及相应数量的护士，做到定期、定时护理和开展康复活动。
（四）收费标准由区县民政局统一定价，机构不得擅自变更。收费标准应合理，能够满足和实现低保家庭不能完全自理老年人在政府补助帮扶下入住社会福利机构的愿望。
（五）财务管理规范，至少配备一名会计和出纳人员，能够开具发票。
区县民政局根据上述条件选择确定的社会福利机构名单和调整变化情况应报市民政局审查备案（附件1），并将准予备案的定点社会福利机构名单向社会公布，并及时更新。
五、申请与核准程序
（一）申请与受理。申请人应向本人户口所在地乡镇人民政府（街道办事处）民政科提出入住定点社会福利机构补助待遇申请，提供以下材料：
1.《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助申请表》（附件2，以下简称《申请表》）两份；
2.申请人居民身份证、户口簿原件及复印件两份；
3.《北京市城市居民最低生活保障金领取证》或《北京市农村居民最低生活保障金领取证》原件及复印件两份；
4.近期2寸免冠照片4张。
申请人委托他人提出补助申请的，应当同时提供委托书。
乡镇人民政府（街道办事处）民政科受理申请时，应将申请人填写的《申请表》内容与居民身份证、户口簿、最低生活保障金领取证原件、复印件进行核对，核对无误后将以上材料原件退还申请人。
（二）初审。乡镇人民政府（街道办事处）民政科应于收到申请10个工作日内，对申请人申请材料反映情况进行核实，对其生活自理能力进行初步评估，并在《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人申请入住定点社会福利机构补助核准表》（附件3）上签署初审意见，报区县民政局。
（三）评估与公示。区县民政局应于收到申请材料15个工作日内进行审查，并联系社会评估机构对申请人进行生活自理能力评估。审查和评估结果应在申请人居住地社区（村）进行公示（附件4），公示时间为7个工作日。
（四）核准。公示期满无异议的，区县民政局应于5个工作日内作出决定，并制作告知书（附件5），由乡镇人民政府（街道办事处）民政科将告知书转达申请人。
申请人在区县民政局核准同意享受补助待遇日期前入住社会福利机构发生的费用，不予补助。
（五）备案。每季度首月15日前，区县民政局汇总上一季度核准结果，填写《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人申请入住定点社会福利机构补助核准汇总表》（附件6），报市民政局备案。
已入住社会福利机构、符合本办法第一条（一）至（四）项规定条件的残疾人，可参照以上程序和要求申请办理补助手续。
六、复审
区县民政局应于每年6月15-30日、12月15-30日分别组织开展对补助对象补助待遇复审，做出复审决定，汇总情况后报市民政局备案。补助对象因出院或死亡等情况终止养老服务合同的，定点社会福利机构应于当月报其户口所在地区县民政局。
七、变更与终止
（一）出现以下情况时，补助对象申请继续享受本补助的，须按照本办法第四条规定程序和要求，重新办理：
1.自获得补助待遇之日起，6个月内未按规定入住定点社会福利机构的；
2.自与定点社会福利机构终止养老服务合同之日起，超过6个月的；
3.户口在本市范围内跨区县迁移，需要申请变更补助金来源或变更定点社会福利机构的；
4.区县民政局认为需要重新办理的其他情况。
（二）补助对象被取消低保待遇、终止服务合同或死亡的，从被取消低保待遇或合同终止、死亡的次月起，停止发放补助金。
八、补助方式
（一）补助对象入住定点社会福利机构后，机构按照月收费标准，核减补助标准后，收取养老服务费用，出具税务发票。
（二）本办法采取“先服务、后结算”的方式，由区县民政局向定点社会福利机构拨付补助金。
定点社会福利机构不得有先全额收取补助对象养老服务费用、后由补助对象申请补助金等扰乱工作秩序的行为。
九、补助金发放及结算
（一）定点社会福利机构应于每季度首月5日前（遇法定假日顺延）将上季度享受补助对象汇总信息、补助对象上季度个人缴费票据复印件报送至其户口所在地区县民政局审核。
（二）每季首月15日前，区县民政局审查并核算上季度补助人次数及所需补助资金后，分别书面报送区县财政局和市民政局。1月15日前，测算本年度补助人次数和所需市级补助资金额度，连同上年第四季度补助人次数和所需补助资金一并报送市民政局。
（三）每年年初，市民政局根据本年度各区县所需市级补助的测算情况和上年度各区县收到市级补助的清算情况，提出本年度市级补助经费分配方案报市财政局，市财政局审核后向各区县财政局下达本年度市级补助经费。本年度下达给区县的市级补助经费有结余的，可结转下年继续使用。
（四）区县民政局会同区县财政局研究确定对定点社会福利机构补助金的具体拨付方式，减少对社会福利机构的垫支压力。
十、监督管理
（一）市民政局是低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助工作的主管部门，市财政局是补助金拨付和监督的主管部门。市民政局应会同市财政局对全市补助工作情况进行监督抽查。
（二）区县民政局负责本地区低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助工作的日常管理，区县财政局负责本地区补助金的资金保障工作。区县民政局会同区县财政局对本地区补助工作进行监督检查，保证补助金准确、及时拨付。
（三）由政府举办的社会福利机构，负有福利服务保障责任，应当优先满足补助对象养老床位需求；由社会力量举办的、享受运营资助的社会福利机构，应当保证不低于总数5%的养老床位用于满足补助对象养老床位需求。社会福利机构无正当理由，不得拒绝为补助对象提供养老服务。
（四）申请人生活自理能力评估依照《北京市老年人入住社会福利机构生活自理能力评估标准》（附件7），由市民政局统一委托社会评估机构执行。社会评估机构应当按照委托协议中明确的程序、时限、评估收费标准和方式等要求开展评估工作。
（五）定点社会福利机构出现以下情况的，由所在地区县民政局予以通报批评，并责令限期整改。限期整改不达标的，属于乡镇人民政府（街道办事处）举办的，3年内不得享受街乡办养老机构改扩建资助等政府补贴；属于社会力量举办的，取消当年度运营资助补贴：
1.无正当理由，拒绝为补助对象提供养老服务的；
2.未经区县民政局备案同意，针对补助对象擅自提高收费标准或变相收取其他费用的；
3.因管理和服务质量不达标、遭到补助对象或其家属投诉3次及以上并被查实的；
定点社会福利机构出现其他违反《社会福利机构管理暂行办法》和《北京市养老服务机构管理办法》的行为，依照规章的规定，追究法律责任。
（六）对以弄虚作假手段骗取补助金的，一经查实，立即停发并追回已骗取的补助金，并依法追究相关单位和个人责任。
（七）探索建立社会福利管理信息系统。低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助工作统一纳入社会福利管理信息系统，并逐步实现与本市社会救助信息平台的对接和信息共享。
十一、附则
本办法自2011年7月1日起施行。
附件1：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人定点服务社会福利机构审查备案表
区县： 备案时间：年 月 日
附件2：
编号：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
入住定点社会福利机构补助申请表
区（县）： 街道（乡镇）：
＊选填项
填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.申请人在符合实际情况打“√”；3.本表格一式两份。
附件3：
编号：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
申请入住定点社会福利机构补助核准表
区（县）： 街道（乡镇）：
填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.经办人在符合实际情况打“√”；3.本表格一式两份。
附件4：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
申请入住定点社会福利机构补助公示书
区县： 街道（乡镇）： 居（村）委会：
公示时间： 年 月 日-- 年 月 日
区县民政局举报电话：
附件5：
准予补助告知书
：
您于 年 月 日向我局提交了关于本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助申请材料。经审查，您符合《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助办法（试行）》规定的条件，准予享受入住定点社会福利机构补助。自年 月 日起，6个月内，入住 （机构名称），可以享受本补助待遇。
超出6个月，未入住 （机构名称），本次审核给予的补助待遇自动终止。如需继续享受本补助，须依据以上补助办法第四条规定程序和要求，重新申请办理。
特此告知。
北京市 区（县）民政局
年 月 日
告知书送达确认
于年 月 日收到本市低保家庭生活不能完全自理老年人申请入住定点社会福利机构补助审核结果《准予补助告知书》，同意其所述内容，并予以确认。
被送达人：（签字）
送达日期：年月日
不予补助告知书
：
您于年 月 日向我局提交了关于本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助申请材料。经审查，由于 ，您不符合《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助办法（试行）》规定的条件，决定不予入住定点社会福利机构补助。
如对本决定不服，可于收到本告知书之日起60日内向--区（县）人民政府或市民政局提出行政复议，也可自收到本告知书之日起3个月内向-区（县）人民法院提起行政诉讼。
特此告知。
北京市 区（县）民政局
年 月 日
告知书送达确认
于年 月 日收到本市低保家庭生活不能完全自理老年人申请入住定点社会福利机构补助审核结果《不予补助告知书》，同意其所述内容，并予以确认。
被送达人：（签字）
送达日期：年月日
附件6：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
申请入住定点社会福利机构补助核准 年第 季度汇总表
区（县）民政局（盖章）
填报人： 联系电话： 填报日期： 年月日
附件7：
北京市老年人入住社会福利机构生活自理能力评估标准
根据老年人身体自理能力情况开展评估，评估认定结论划分为生活不能完全自理（得分0分-90分）和生活自理（得分95分-100分）。具体评估指标如下：
发布文号: 京民福发[2011]240号
各区县民政局、财政局、残疾人联合会：
为进一步构建适度普惠型养老服务体系，更好地实现本市老年人“老有所养”的目标，市民政局、市财政局和市残疾人联合会共同研究制定了《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助办法（试行）》。现将此办法印发给你们，请遵照执行。
请各区县在贯彻执行本办法过程中，积极搜集和认真研究新情况和新问题，采取有效措施，保证办法切实落实并及时反馈。
北京市民政局
北京市财政局
北京市残疾人联合会
二○一一年六月二十日
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
入住定点社会福利机构补助办法（试行）
为推进本市基本公共服务均等化，进一步构建与经济社会发展相协调、与人民群众需求相适应的适度普惠型养老服务体系，更好地实现本市老年人“老有所养”，针对入住定点社会福利机构的本市城乡低保家庭生活不能完全自理老年人，特制定本补助办法。
一、补助对象
符合下列条件人员（农村“五保”对象和城市“三无”人员除外），可以申请享受本补助：
（一）具有本市户籍；
（二）年满60周岁；
（三）享受本市城乡最低生活保障待遇；
（四）经评估认定为生活不能完全自理；
（五）自愿入住本人户口所在地区县民政局选定的社会福利机构。
二、补助标准
（一）对纳入补助范围的生活不能完全自理老年人（以下简称补助对象）每人每月补助1100元。
（二）定点社会福利机构月收费标准低于1100元的，按照实际收费予以补助；因补助对象被取消低保待遇、死亡及其他原因终止养老服务合同等情况，定点社会福利机构为其提供养老服务不足月的，按照当月实际收费予以补助，最高不超过1100元。
（三）市民政部门可会同财政部门根据定点社会福利机构运营成本增加和财政收入增长情况，适时调整补助标准。
（四）补助对象不得同时享受居家养老（助残）服务补贴。
三、资金来源
本办法所需补助金由市财政和补助对象户口所在地区县财政分别列支，纳入年度财政预算，按照1：1比例承担。2011年度所需资金由市级财政全额负担。
评估工作经费由各区县民政局编制预算，区县财政列支。
四、定点机构条件
由区县民政局选择确定本区县提供定点服务的社会福利机构，应满足以下条件：
（一）建设符合无障碍设计要求，做到设施齐全、功能完善、配置合理、经济实用，能满足不能完全自理老年人生活照料、医疗康复、精神慰藉等方面的基本需求。
（二）管理符合国家和北京市行业标准。建立符合机构实际工作需要的规章制度，各岗位职责和管理制度明确，管理人员配备合理，入院老年人档案完整、规范。
（三）服务安全周到，体现人性化。膳食服务卫生、营养，并能满足不能完全自理老年人特殊饮食需求；养老护理员和不能完全自理老人配比不得低于1：4，护理服务能够实现24小时值班和程序化护理，做到老年人居室内环境清洁、基本无异味；至少配备1名医生及相应数量的护士，做到定期、定时护理和开展康复活动。
（四）收费标准由区县民政局统一定价，机构不得擅自变更。收费标准应合理，能够满足和实现低保家庭不能完全自理老年人在政府补助帮扶下入住社会福利机构的愿望。
（五）财务管理规范，至少配备一名会计和出纳人员，能够开具发票。
区县民政局根据上述条件选择确定的社会福利机构名单和调整变化情况应报市民政局审查备案（附件1），并将准予备案的定点社会福利机构名单向社会公布，并及时更新。
五、申请与核准程序
（一）申请与受理。申请人应向本人户口所在地乡镇人民政府（街道办事处）民政科提出入住定点社会福利机构补助待遇申请，提供以下材料：
1.《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助申请表》（附件2，以下简称《申请表》）两份；
2.申请人居民身份证、户口簿原件及复印件两份；
3.《北京市城市居民最低生活保障金领取证》或《北京市农村居民最低生活保障金领取证》原件及复印件两份；
4.近期2寸免冠照片4张。
申请人委托他人提出补助申请的，应当同时提供委托书。
乡镇人民政府（街道办事处）民政科受理申请时，应将申请人填写的《申请表》内容与居民身份证、户口簿、最低生活保障金领取证原件、复印件进行核对，核对无误后将以上材料原件退还申请人。
（二）初审。乡镇人民政府（街道办事处）民政科应于收到申请10个工作日内，对申请人申请材料反映情况进行核实，对其生活自理能力进行初步评估，并在《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人申请入住定点社会福利机构补助核准表》（附件3）上签署初审意见，报区县民政局。
（三）评估与公示。区县民政局应于收到申请材料15个工作日内进行审查，并联系社会评估机构对申请人进行生活自理能力评估。审查和评估结果应在申请人居住地社区（村）进行公示（附件4），公示时间为7个工作日。
（四）核准。公示期满无异议的，区县民政局应于5个工作日内作出决定，并制作告知书（附件5），由乡镇人民政府（街道办事处）民政科将告知书转达申请人。
申请人在区县民政局核准同意享受补助待遇日期前入住社会福利机构发生的费用，不予补助。
（五）备案。每季度首月15日前，区县民政局汇总上一季度核准结果，填写《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人申请入住定点社会福利机构补助核准汇总表》（附件6），报市民政局备案。
已入住社会福利机构、符合本办法第一条（一）至（四）项规定条件的残疾人，可参照以上程序和要求申请办理补助手续。
六、复审
区县民政局应于每年6月15-30日、12月15-30日分别组织开展对补助对象补助待遇复审，做出复审决定，汇总情况后报市民政局备案。补助对象因出院或死亡等情况终止养老服务合同的，定点社会福利机构应于当月报其户口所在地区县民政局。
七、变更与终止
（一）出现以下情况时，补助对象申请继续享受本补助的，须按照本办法第四条规定程序和要求，重新办理：
1.自获得补助待遇之日起，6个月内未按规定入住定点社会福利机构的；
2.自与定点社会福利机构终止养老服务合同之日起，超过6个月的；
3.户口在本市范围内跨区县迁移，需要申请变更补助金来源或变更定点社会福利机构的；
4.区县民政局认为需要重新办理的其他情况。
（二）补助对象被取消低保待遇、终止服务合同或死亡的，从被取消低保待遇或合同终止、死亡的次月起，停止发放补助金。
八、补助方式
（一）补助对象入住定点社会福利机构后，机构按照月收费标准，核减补助标准后，收取养老服务费用，出具税务发票。
（二）本办法采取“先服务、后结算”的方式，由区县民政局向定点社会福利机构拨付补助金。
定点社会福利机构不得有先全额收取补助对象养老服务费用、后由补助对象申请补助金等扰乱工作秩序的行为。
九、补助金发放及结算
（一）定点社会福利机构应于每季度首月5日前（遇法定假日顺延）将上季度享受补助对象汇总信息、补助对象上季度个人缴费票据复印件报送至其户口所在地区县民政局审核。
（二）每季首月15日前，区县民政局审查并核算上季度补助人次数及所需补助资金后，分别书面报送区县财政局和市民政局。1月15日前，测算本年度补助人次数和所需市级补助资金额度，连同上年第四季度补助人次数和所需补助资金一并报送市民政局。
（三）每年年初，市民政局根据本年度各区县所需市级补助的测算情况和上年度各区县收到市级补助的清算情况，提出本年度市级补助经费分配方案报市财政局，市财政局审核后向各区县财政局下达本年度市级补助经费。本年度下达给区县的市级补助经费有结余的，可结转下年继续使用。
（四）区县民政局会同区县财政局研究确定对定点社会福利机构补助金的具体拨付方式，减少对社会福利机构的垫支压力。
十、监督管理
（一）市民政局是低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助工作的主管部门，市财政局是补助金拨付和监督的主管部门。市民政局应会同市财政局对全市补助工作情况进行监督抽查。
（二）区县民政局负责本地区低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助工作的日常管理，区县财政局负责本地区补助金的资金保障工作。区县民政局会同区县财政局对本地区补助工作进行监督检查，保证补助金准确、及时拨付。
（三）由政府举办的社会福利机构，负有福利服务保障责任，应当优先满足补助对象养老床位需求；由社会力量举办的、享受运营资助的社会福利机构，应当保证不低于总数5%的养老床位用于满足补助对象养老床位需求。社会福利机构无正当理由，不得拒绝为补助对象提供养老服务。
（四）申请人生活自理能力评估依照《北京市老年人入住社会福利机构生活自理能力评估标准》（附件7），由市民政局统一委托社会评估机构执行。社会评估机构应当按照委托协议中明确的程序、时限、评估收费标准和方式等要求开展评估工作。
（五）定点社会福利机构出现以下情况的，由所在地区县民政局予以通报批评，并责令限期整改。限期整改不达标的，属于乡镇人民政府（街道办事处）举办的，3年内不得享受街乡办养老机构改扩建资助等政府补贴；属于社会力量举办的，取消当年度运营资助补贴：
1.无正当理由，拒绝为补助对象提供养老服务的；
2.未经区县民政局备案同意，针对补助对象擅自提高收费标准或变相收取其他费用的；
3.因管理和服务质量不达标、遭到补助对象或其家属投诉3次及以上并被查实的；
定点社会福利机构出现其他违反《社会福利机构管理暂行办法》和《北京市养老服务机构管理办法》的行为，依照规章的规定，追究法律责任。
（六）对以弄虚作假手段骗取补助金的，一经查实，立即停发并追回已骗取的补助金，并依法追究相关单位和个人责任。
（七）探索建立社会福利管理信息系统。低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助工作统一纳入社会福利管理信息系统，并逐步实现与本市社会救助信息平台的对接和信息共享。
十一、附则
本办法自2011年7月1日起施行。
附件1：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人定点服务社会福利机构审查备案表
区县： 备案时间：年 月 日
| 定点机构 名称 | 机构详细地址 | 联系 电话 | 联系人 | 是否签订委托服务协议或提交服务承诺书 | 委托服务协议或服务承诺书基本内容（委托时限、收费标准、管理和服务要求等） | 定点机构五项 基本条件情况 | 市民政局审查意见 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| 取消定点情况 | |||||||
| 定点机构名称 | 定点委托时间 | 取消定点原因 | 善后处理情况（补助对象安置、费用结算等） | ||||
| | | | | ||||
| | | | | ||||
| | | | | ||||
附件2：
编号：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
入住定点社会福利机构补助申请表
区（县）： 街道（乡镇）：
| 申请人姓名 | | 性别 | | 近期2寸 免冠照片 | ||||||
| 出生日期 | | 民族 | | |||||||
| 居民身份证号码 | | |||||||||
| 是否有残疾人证 | | |||||||||
| 户口所在地 | | |||||||||
| 现家庭住址 | | |||||||||
| 联系电话 | | 手机 | | |||||||
| 户籍性质 | 农业非农业 | |||||||||
| 申请委托人姓名＊ | | 与申请人关系 | | 联系电话 | | |||||
| 家庭成员基本信息 | 姓名 | 与申请人关系 | 工作单位 | 联系电话 | ||||||
| | | | | |||||||
| | | | | |||||||
| | | | | |||||||
| 拟选定点机构名称 | | |||||||||
| （申请人户口簿、居民身份证、最低生活保障金领取证复印件黏贴处） | ||||||||||
＊选填项
| 承 诺 书 本人 （姓名）（与申请人关系为 ）在此郑重承诺： 1. 保证申请人入住定点养老机构期间，一旦患有精神病或传染病或存在其他不宜入住养老机构情况时，将自愿、无条件与机构终止养老服务合同，暂时放弃入住社会福利机构补助待遇； 2. 保证在申请人出现疾病、申请人单方面原因造成的意外伤害、自然死亡等需要办理就医手续或处理相关善后事宜等重大或紧急情况时，会在第一时间主动配合社会福利机构工作，承担法定义务； 3. 保证并督促申请人遵守行业法规规章和社会福利机构内部管理制度，遵守《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住社会福利机构补助办法》有关规定； 4. 诚实守信，保证在申请人被取消低保待遇、死亡或其他原因终止养老服务合同以及临时出院（10日及以上）等引起补助情况发生变化时，于3日内主动报告申请人户口所在地街道办事处（乡镇人民政府）民政科和区县民政局。 违反以上承诺，本人自愿承担由此产生的相关后果和法律责任。 承诺人签字： 承诺日期：年 月 日 |
| 街道（乡镇）民政科受理人签名： 受理日期： 年 月 日 |
填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.申请人在符合实际情况打“√”；3.本表格一式两份。
附件3：
编号：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
申请入住定点社会福利机构补助核准表
区（县）： 街道（乡镇）：
| 申请人姓名 | | 性别 | | 近近期寸免冠照片 |
| 民族 | | 身份证号 | | |
| 户口所在地 | | 现家庭住址 | | |
| 户籍性质 | 农 业非农业 | 联系电话 | | |
| 街道（乡镇） 民政科 初审情况 | 经核实，申请人（姓名） ： 1.有关材料反映情况 属实 不属实，具体情况是 2.生活自理能力状况：能够完全自理 不能完全自理 经办人： （盖章） 年 月 日 | |||
| 社会评估机构评估结论 | 经评估，申请人（姓名） 生活自理能力等级为： 自理 不能完全自理 评估人： （盖章） 年 月 日 | |||
| 社会公示 情况 | 无异议 有异议， 具体情况是 | |||
| 区县民政局核准意见 | 经核查，申请人（姓名）： 1.符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助条件，从年 月 日起，入住定点社会福利机构期间享受补助。 2.不符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助条件，理由是 经办人： （盖章） 年 月 日 | |||
| 备注 | 停止享受补助时间： 年月 日，停止享受补助原因：死亡 户口从本区县迁出 被取消低保待遇 与定点社会福利机构间服务合同终止 补助资格逾期未入住定点社会福利机构 其他，情况是 经办人： （盖章） 年 月 日 | |||
填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.经办人在符合实际情况打“√”；3.本表格一式两份。
附件4：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
申请入住定点社会福利机构补助公示书
区县： 街道（乡镇）： 居（村）委会：
| 申请人 基本信息 | 姓名 | | 性别 | | ||
| 民族 | | 年龄 | | |||
| 身份证号 | | 户籍 | 农业 非农业 | |||
| 户籍地址 | | 家庭地址 | | |||
| 社会救助待遇类别 | 城市居民低保待遇 农村居民低保待遇 | |||||
| 生活自理能力评估结果 | 完全自理 不能完全自理 | |||||
| 家庭 成员基本 信息 | 与申请关系 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 工作单位 | |
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公示时间： 年 月 日-- 年 月 日
区县民政局举报电话：
附件5：
准予补助告知书
：
您于 年 月 日向我局提交了关于本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助申请材料。经审查，您符合《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助办法（试行）》规定的条件，准予享受入住定点社会福利机构补助。自年 月 日起，6个月内，入住 （机构名称），可以享受本补助待遇。
超出6个月，未入住 （机构名称），本次审核给予的补助待遇自动终止。如需继续享受本补助，须依据以上补助办法第四条规定程序和要求，重新申请办理。
特此告知。
北京市 区（县）民政局
年 月 日
告知书送达确认
于年 月 日收到本市低保家庭生活不能完全自理老年人申请入住定点社会福利机构补助审核结果《准予补助告知书》，同意其所述内容，并予以确认。
被送达人：（签字）
送达日期：年月日
不予补助告知书
：
您于年 月 日向我局提交了关于本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助申请材料。经审查，由于 ，您不符合《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助办法（试行）》规定的条件，决定不予入住定点社会福利机构补助。
如对本决定不服，可于收到本告知书之日起60日内向--区（县）人民政府或市民政局提出行政复议，也可自收到本告知书之日起3个月内向-区（县）人民法院提起行政诉讼。
特此告知。
北京市 区（县）民政局
年 月 日
告知书送达确认
于年 月 日收到本市低保家庭生活不能完全自理老年人申请入住定点社会福利机构补助审核结果《不予补助告知书》，同意其所述内容，并予以确认。
被送达人：（签字）
送达日期：年月日
附件6：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
申请入住定点社会福利机构补助核准 年第 季度汇总表
区（县）民政局（盖章）
| 老年人姓名 | 性别 | 户籍地址 | 身份证号 | 入住机构名称 | 核准时间 | 实际入住时间 | 备注 |
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填报人： 联系电话： 填报日期： 年月日
附件7：
北京市老年人入住社会福利机构生活自理能力评估标准
根据老年人身体自理能力情况开展评估，评估认定结论划分为生活不能完全自理（得分0分-90分）和生活自理（得分95分-100分）。具体评估指标如下：
| 项 目 | 评 分 标 准 | 描 述 |
| 1. 大便 | 0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁 10=能控制 | 经常失禁，或完全依靠别人帮助完成； 非病理性，失禁不频繁（每周<1次） |
| 2. 小便 | 0=失禁或昏迷或需由他人导尿 5=偶尔失禁 10=能控制 | 经常失禁，或完全依靠别人帮助/导尿完成； 非病理性，失禁不频繁（每天<1次），或者需别人部分协助 |
| 3. 修饰 | 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 | 不能独立完成洗头、洗脸、洗手、刷牙、梳头、剃须等个人卫生活动，需要护理员督促和协助 |
| 4. 用厕 | 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理 | 需要在护理员协助下才能如厕或使用便盆， 在别人督促/帮助下可以完成，知道如何使用便盆和保持个人卫生 |
| 5. 吃饭 | 0=依赖别人 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=全面自理 | 取食困难，完全需要别人帮助或耗费时间过长；管饲饮食 需要别人协助取食或处理食物（如切碎、搅拌等）或只能使用汤匙进食 在合理时间内，独立使用餐具将食物送入口中、咀嚼、吞咽 |
| 6. 位置转移 | 0=完全依赖别人 5=需大量帮助（2人），能坐 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 | 自己无法坐起或保持坐姿，只能在以卧姿进行少量的活动 自己可以保持坐姿，但依赖别人帮助才能坐起/起立/活动 借助少量搀扶或其他帮助等，可以自行完成床/椅面间的转移 |
| 7. 步行活动 | 0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需1人帮助步行 15=独立步行 | 卧床不起，完全依赖别人帮助才能移动 需要用力协助才能站立、转移、行走 需要轻扶或口头指导等轻微协助 能独立或借助步行器等完成站立、床椅转移、在病房周围活动 |
| 8. 穿衣 | 0=依赖 5=需一半帮助 10=自理 | 不能或不会穿脱衣裤，完全依赖别人帮助 有多半动作（如系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）需要别人帮助 |
| 9. 上下楼梯 | 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 | 不能完成 需要别人的搀扶等帮助才能上下楼梯 可以自行或借助手杖、扶手上下一段楼梯 |
| 10. 洗澡 | 0=依赖 5=自理 | 需要在别人指导或者帮助下才能完成 能够完成洗浴、擦干等动作，会使用龙头等设备 |
