委托人：___________

受托人：___________

双方经协商一致，就学校________班未成年学生________的监护事宜达成如下协议：

第一条委托人委托受托人对________代为履行监护职责。

第二条受托人履行监护职责的权限与具体要求：__________________。

第三条委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。

第四条委托人允许（不允许）受托人将监护职责转委托给第三人。

第五条受托人有将履行职责情况向委托人报告的义务。

第六条委托人应当支付的报酬、支付时间及方式：_________________。

第七条本协议解除的条件：_____________________________________。

第八条违约责任：_____________________________________________。

第九条协议争议的解决方式：本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第____种方式解决：

（一）提交________仲裁委员会仲裁；

（二）依法向人民法院起诉。

第十条其他约定事项：_________________________________________。

第十一条本合同未作规定的，按相关法律、法规的规定执行。

委托人：___（签字）受托人：______（盖章）

住址：____________地址或住所：__________

联系电话：________法定代表人：__（签字）

邮政编码：________联系电话：____________

邮政编码：____________

协议签订时间：________年________月________日