委托单位：_________

法定代表人：_________

受委托人：_________

姓名：_________

工作单位：_________

职务：_________

职称：_________

现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：_________

代理人_________的代理权限为：_________

委托单位（盖章）：_________ 

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日 

_________年____月____日