甲方(委托方)：___________

乙方(受托方)：___________人民政府

甲方于___________年___________月___________日将其房屋自愿委托乙方进行拆除。为进一步明确对甲方所属产权房屋的拆除范围，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋拆除授权委托的具体事项如下：

一、委托事项

甲方自愿授权乙方全权行使以下房屋的拆除权力。

二、房屋基本情况 1.房屋名称： 2.座落位置： 3.建筑面积： 5.具体楼层：

三、委托权限

1.房屋的拆除(含建筑垃圾清运);

2.并在边界与徐贵祥家接壤处，砖砌文化墙作为宣传栏; 四、委托期限，在此授权范围内，被授权人所实施的行为具有法律效力，授权人予以认可。经甲乙双方签字盖章后，从___________年___________月___________日起至该房屋拆除完工为止。

甲方(签字)：___________ 乙方(盖章)：___________

签字日期：___________年___________月___________日 签字日期：___________年___________月___________日