尊敬的              ：

我是       级       班学生              ，学号              ，因为(提前离校事由) ，需提前离校，特向您申请于20       年       月       日离校 ，提前离校已征得家长              和导师              同意，并保证已完成了本学期所有教育教学活动。离校期间一切安全问题自负，遵守法律法规，并保证按时返校销假。本人联系电话：                     家长联系电话：                     家庭详细地址：                     。(备注：本人已填好暑假请假条)

此致

敬礼

本人宿舍：                     请假人：                     

20        年       月       日

辅导员签字(学办签章)：               学办主任签字：                  分管领导签字：