姓名   专业   学号   请假时间            年    月   日——            年    月    日 本人联系电话   家庭联系电话   请假原因   请假期间所在地点
（详细地址或单位名称）  

本人已知晓：

1、xxxx-xxxx学年第二学期返校报到注册时间：xxxx年xx月xx日星期x;

2、毕业设计安排：xxxx年xx月xx日前，提交开题报告;

xxxx年xx月xx日前，提交论文终稿;

xxxx年xx月xx、xx日，论文答辩。

——毕业设计安排时间若有变动，最终以导师或教务通知为准。

本人承诺：

1、请假不在校期间，遵纪守法，时刻提高安全意识，加强安全防范;

2、定期与父母亲人保持沟通，告知本人近况;

3、定期与毕业设计导师联系，确保毕业论文顺利完成;

4、与辅导员、班级负责人或同学保持联系，随时关注学校、学院通知;

5、随时保持通讯畅通，返校后及时向辅导员销假。

请假人：

年 月 日