鉴于《中华人民共和国》以及相关司法解释，甲乙双方基于公平合理、自愿协商之精神，旨在保障人道主义与和谐社会秩序，现就人身损害赔偿事宜达成以下协议：
一、乙方于接受住院治疗期间，甲方全权负责垫付医疗费用及其他相关开支，已支付金额约人民币元（大写）。
经双方商定，甲方将在本协议签署之日起日内，额外支付乙方人民币元（大写）。
二、本协议签署后，乙方若发生任何状况，甲方概不负责。
三、本协议签署后，乙方不得以任何理由向甲方及其关联方提出索赔请求，包括但不限于诉讼等，且不得实施任何可能损害或影响甲方及其关联方声誉或利益的行为。
四、乙方在收到甲方所有款项后，需向甲方开具相应收款凭证。
五、本协议的签署并不代表甲方承认对乙方所受伤害负有过失或法律责任。
六、若乙方违反本协议约定，甲方有权要求乙方退还甲方支付的所有费用，并承担总额20%的违约金。
七、本协议自甲乙双方签字并加盖指纹之日起正式生效。
八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（签名）：
_________乙方（签名）：
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日期：
_________日期：
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【法律依据】
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。
造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。