尊敬的老师：          您好！我是    级       班学生  ，学号：   ，所住宿舍    幢     室   号床。因               请假，请假时间：       年    月    日起至 年    月    日止，我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负。 
        本人联系电话：       ，监护人（父母）   ，联系电话：    ，希望老师批准，谢谢！  请假人：         年    月    日 班主任审核意见  
       年    月     日     时      分，我与 的（父母）    联系，电话：       。经详细询问，确定情况属实，其监护人承诺该生请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负，与中文系以及临沧师专无关。           班主任签名：                             年    月    日 系审核意见                  系签章：                 年    月    日

备注：此假条办理结束后复印，一式三份，系办公室、班级、宿管科(值班室)各存一份。