发布部门: 国家环境保护总局办公厅
发布文号: 环办〔2007〕13号
各省、自治区、直辖市环境保护局(厅)：
根据《中华人民共和国环境影响评价法》，我局组织制定了《核技术应用项目环境影响登记表》(以下简称《登记表》)，现予发布实施。
根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》(国家环境保护总局令第 31号)，生产、销售、使用Ⅲ类射线装置和销售、使用Ⅴ类放射源的单位，在领取辐射安全许可证前均需填报《登记表》，请各省、自治区、直辖市环境保护局(厅)公布本《登记表》，并组织实施。 二○○七年一月十五日 附件：核技术应用项目环境影响登记表
　 项目名称
填表人　 联系电话
项目联系人　 联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
　 年月日
国家环境保护总局监制
填 表 说 明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况

单位名称				通讯地址
法人代表			电话					邮编
联系人及电话
项目名称
建设地点				建设性质			?新、 改、 扩建
项目用途				项目依据
核技术 项目投资 (万元)					核技术项目 环保投资(万元)
应 用 类 型	放射源					射线装置			其它

二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况)
三、放射源

序号	核素名称	放射性 活度(Bq)	物理、化学 性状	用??? 途	贮存方式	贮存地点

注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置

名 称 型 号	管电压(kV)	输出电流(mA)	用?途	备注

五、废弃物

废弃物 名? 称	状? 态	排放口浓度	年排放总量	暂存情况	最终去向

注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3，年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l，或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)

主要放射性污染物和污染途径(正常工况和事故工况)

监测计划和拟采取的污染防治措施(包括辐射安全与防护措施)

七、审批

环保部门审批意见：                   经办人签字        单位盖章 年月    日